立体定向放射外科（SRS）治疗脑动静脉畸形（AVMs）后的传统的治疗结果统计主要聚焦在血管造影下的闭塞和总的神经系统并发症。之前已经提出过几项分级量表试图对特定的病人预测结果且已被证实，并会在这里概述。这些在很大程度上是基于AVM和患者两方面的特点及尝试预测闭塞。不过，不管AVM的闭塞情况如何，最实用的并以临床为导向的管理AVMs的目标是预期避免神经系统后遗症以卒中或死亡的形式出现。SRS治疗后长期的结果显示SRS治疗后的头5年的卒中或死亡率每年为1.5-2.0%，其后的每年风险为0.2 -0.4%。直接比较无干预的自然史资料之外的重点是关注避免卒中或死亡。本文中,作者讨论放射外科治疗结果数据的历史，并建议对临床结果进行重新评估会对病人最有用。
自从在1970年第一例颅内动静脉畸形(AVM)患者接受放射外科治疗以来，成千上万例AVMs已经通过这种技术在世界范围内得到了治疗。随着放射外科和影像技术的技术改造和提高已经有了很大进展，AVM的放射外科治疗经过锤练和循序渐进的研究显示患者治疗结果的改善。本章的重点是关注立体定向放射外科(SRS)治疗后的结果的临床再评价。虽然之前的文献报道过质子束放射外科治疗、氦离子（helium ion）束放射外科治疗和基于直线加速器的放射外科后的结果，最近的放射外科研究在很大的程度上是根据使用(瑞典斯德哥尔摩Elekta公司生产的)伽玛刀的数据。
AVMs是在70年代和80年代，最初的立体定向放射外科（SRS）的指证之一，几十年的文献都支持以立体定向放射外科（SRS）作为许多AVMs的主要治疗选项，特别是那些采用Spetzler-Martin分级系统进行评估，认为在大脑或那些被认为手术有高风险的关键结构内部或周围的AVMs。之前的放射外科的治疗结果主要集中于与治疗相关的结果，包括血管造影闭塞率，而包括作者医院的最近发表的文章已经在关注避免神经系统后遗症，尤其是与未破裂AVM有关的方面。实践者所获得积累的文献中量化的治疗结果的数据带来了对患有AVMs的病人可得到各种治疗方法所提供的临床益处的了解。由于不断积累的长期数据，这使得对颅内AVM患者终身所面临的挑战会有不断深入的理解。
对脑AVMs自然史的理解是指导病人提供关于所提出治疗方案死亡获益咨询服务的必要前提。除了其中一项分析报道经选择的无深静脉引流或非深部的未破裂的AVM队列的年出血率为0.9%，文献一直与最近的荟萃分析报告相一致报道的未破裂AVM的总体年破裂风险为2.2%。对于已经破裂的病灶，如果保守不予以治疗，文献中有相当大的持续出血的风险差异；最被接受的估计是初次出血后一年内，约有6%的再次出血，后续是估计4.5%的年风险，最终回归基线风险。这个年出血风险代表AVM的自然史的一个单一因素，而由于一旦病人被诊断出脑内AVM，会发生潜在的发生头痛、癫痫、精神负担、以及缺血性事件，必然是复杂的。
提高对SRS治疗AVMs长期结果的认识会让从业医务人员为患有AVM的病人提供更全面的咨询服务。确立的治疗AVMs的方法包括手术切除、栓塞、放射外科闭塞、以及不干预进行观察。立体定向放射外科（SRS）治疗后的传统的治疗结果是以血管造影闭塞和大体神经系统并发症来检测的。
立体定向放射外科治疗脑动静脉畸形的结果
既往文献，包括以前出版的本专辑的其他卷中，报道了立体定向放射外科（SRS）治疗的结果，很大程度上关注治疗中心的结果，主要是血管造影证实闭塞。通常为3年的潜伏期间期后AVMs完全消失，已经实际上作为主要感兴趣的端点。据报道，在SRS治疗之后的所有AVMs中有大约70-75%会发生血管造影上的整体闭塞，虽然在这一点上，以前已多次得到证明要取决于很多因素，其中包括靶区体积，最大直径，边缘剂量，以及之前接受过栓塞。1-2级AVMs患者的闭塞率可达90%的[15]，而基底神经节或丘脑AVMs的闭塞率较低为68 -70% 。较大的AVM具有更低的消除率,在最近的文献综述中，报道的闭塞率为30-40%。闭塞率虽是评估治疗方式的有效性的有用的工具，但它没有提供病人状况方面的临床信息。其他关于接受治疗的脑AVM患者的治疗结果的研究所使用的测量评估方法，包括将改良Rankin量表或持续性神经功能障碍作为主要结果。
近期特别针对以前未破裂的AVMs的放射外科治疗后的回顾性结果数据显示总体闭塞率约为70% 。在最近的一项多中心队列研究中，大约9%的患者发生与放射性改变相关的有症状的神经功能障碍，而且3%的患者则为永久性的神经功能障碍。破裂的AVMs的结果已经显示与未破裂的AVMs有相似的闭塞率，虽然已经证明这依赖于包括之前的栓塞等许多因素。毫不让人惊艳的是，已证明以前破裂的AVMs在潜伏期的年出血率比那些没有破裂过的要高(2.3相比1.1%)，但永久性放射性改变率看起来差不多。
动静脉畸形放射外科治疗分级表
为了便于预测血管造影闭塞，提出了多种分级量表，并在随后的SRS治疗后对个体化患者的结果的尝试预测中得到验证。如表1所示，总结了以前提出的几个量表中。K指数和闭塞率预测指数均在1997年被提出，用来预测SRS治疗后的影像学闭塞率。基于照射剂量而不仅仅是病人或者AVM的特点。此外,这两个指数均没有说明与放射相关的并发症的可能性。在2002年，Pollock和Flickinger仅利用AVM体积、患者年龄、和动静脉的位置提出了基于放射外科学的AVM评分(RBAS)。在，为简化对这个量表最终进行了修改。RBAS（基于放射外科学的AVM评分）治疗评分量表预测无神经功能障碍发生的AVM闭塞率的可能性，并在许多医疗机构包括儿科患者的、患者的AVMs在不同部位的，不同的病人群体中，以及通过包括伽玛刀、基于LINAC的系统和射波刀等多个放射外科治疗的照射设备，得到验证。从那时起，还制定了其他分级量表，包括于提出的弗吉尼亚放射外科治疗AVM量表。这个量表纯粹基于AVM本身的特征(AVM体积，重要功能区的AVM位置，以及有来自AVM的出血史）来分配点数（assigns points），以预测SRS治疗后AVM的闭塞且无治疗后的出血或永久性放射性并发症。
表1. 预测SRS治疗AVM闭塞率的分级量表的部分推荐总结
分级系统
提出时的年份
方程式
预测治疗结果
K 指数
1997
K 指数=最低剂量x AVM体积的立方根
闭塞率：K指数<27时，闭塞率以3%的比例随K指数而上升；K指数>27时，闭塞率为80%。
闭塞预测指数(OPI)
2002
OPI=边缘剂量(Gy)/病灶直径(cm);
可能的闭塞率=1-1.14 x e(-0.114xOPI）
闭塞
改良RBAS（Pollock-Flickinger 评分）
2002年提出；修订
分数=0.1x体积（ml）+0.02x年龄（岁）+位置（0或1）；
基底节/丘脑/脑干=1；半球/小脑=0
没有新的神经功能障碍；
<1.00：89%；1.01-1.50:70%;
1.51-2.00,64%;
>2.00:46%
Virginia 放射外科AVM评分
每项1分：AVM体积2-4立方厘米；位于重要功能区；出现史
每项2分:AVM体积>4立方厘米
没有新的神经功能障碍或出血；
0-1分：80%；
3-4分，45%
从另外的角度看立体定向放射外科治疗的结果
在文献中未破裂AVMs的处理受到详细审查。未破裂AVMs年出血的风险相对较低迫使治疗要有较低的并发症发生率或较低的不良并发症发生率，因为治疗的基本原理不允许治疗策略具有潜在的较自然病程高的并发症发生率。AVMs的治疗，特别是未破裂AVMs的治疗 -是基于在患者的余生中减少卒中及/或死亡的风险；因为经常在年轻的时候诊断出这些病，治疗的获益必须是持久的。
是否所有的未破裂的脑AVMs需要治疗的问题在于未破裂脑动静脉畸形随机试验(ARUBA)的背后的驱动力（the drivingforce behind），一项多中心随机临床试验对未破裂的AVMs进行任何干预与不进行治疗作比较。正如广泛报道的那样，在，平均随访期为33个月，干预组(卒中和/或死亡的风险为30.7 %）与非干预组(卒中和/或死亡的风险为10.7%）比较主要结果，当发现较高后，停止了这项随机性试验。由于SRS治疗需要一个潜伏期才能生效，除非病人经过与潜伏期的结局相重叠的相当的一段时间的随访，否则AVMs接受这种治疗方式的临床获益无法实现。
对AERBA研究的批评也得到了充分的报道。从SRS治疗的视角所明显关注的是缺乏合适的随访期。ARUBA是对治疗之后头几年的结果进行了充分的评估（well-equippedto assess）；然而，SRS治疗需要2-3年的潜伏期才能达到临床疗效和闭塞，因此放射外科治疗AVMs的临床效益不能在短期内实现。直到对长期治疗结果进行评估后才能合理讨论针对这些患者的治疗方法的全部效果。考虑到AVMs通常是在相对年轻的患者中得到诊断，这些患者的预期寿命可能有几十年，因此对这些病人来说，最重要的结果是长期避免因AVM造成神经系统后遗症或死亡。遗憾的是，由于随访期不到3年，ARUBA试验所报告的结果未能实现AVMs放射外科治疗的长期临床获益。
在我们医院最近的一项研究中，我们提出对有长期随访的曾接受过SRS治疗
符合ARBA标准的患者的一项分析，以对在我们医院接受过放射外科治疗后的症状性卒中或死亡的发生率与ARUBA试验中的非干预组的症状性卒中或死亡的发生率进行比较。这是个与ARUBA有相同的入选标准和相同的治疗结果统计的直接地比较。在我们的回顾性研究中，8.4年随访的研究组人群的卒中或死亡的发生率为13%，低于在相同随访期间的ARUBA非干预组预期的发生率（30%）(p = 0.0003)。梅奥诊所（Mayo Clinic）之前的回顾性研究中，接受SRS治疗的符合ARUBA标准的患者，报告的治疗后5年和的卒中或死亡发生率分别为10.3%和11.5%，与我们医院的结果类似。
颅内AVMs的治疗中的一个实际的，以临床为导向的目标是有预期避免神经系统后遗症，其最常见的表现形式为卒中甚至死亡。尤其是当该畸形没有出过血和/或当病人年纪轻，通常情况下，预期寿命可能长达数十年时，因此降低年出血率和死亡率对病人最为有利。而AVM闭塞与AVM出血率下降有关，如同ARUBA试图评估的直接评估卒中或死亡，对患有脑动静脉畸形这样的病变的病人最为有用。研究显示在SRS治疗后的头5年，SRS治疗未破裂AVMs后的年出血性卒中风险发生率在1.5%到2%，在潜伏期间隔之后，下降到年发生率在为0.2%和0.4%之间。对SRS治疗后临床结果进行重新评估，关注这类治疗结果，而不是血管造影上的闭塞-允许医生对特定病人推荐最合理的治疗方法。
Daniel A. Tonetti Bradley A. Gross
Re-Evaluating Clinical Outcomes for AVMStereotactic Radiosurgery
Department of Neurological Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA, USA
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