《Neurosurgery》杂志2月 17日在线发表.美国、加拿大、意大利、瑞士、英国、法国、日本的Graffeo CS , Sahgal A , De Salles A ,等12位着名放射外科专家联合撰写的《Spetzler-Martin分级I级和II级脑动静脉畸形的立体定向放射外科治疗:国际立体定向放射外科学会(ISRS)实践指南。Stereotactic Radiosurgery for Spetzler-Martin Grade I and II Arteriovenous Malformations: International Society of Stereotactic Radiosurgery (ISRS) Practice Guideline.》 （ doi: 10.1093/neuros/nyaa004. ）。
【背景】
尚未发表过关于立体定向放射外科(SRS)治疗Spetzler-Martin分级I-II级脑动静脉畸形(AVMs)的指南。
【目的】
在系统文献综述的基础上，建立I-II级AVMs的SRS治疗指南。
【方法】
按系统综述和荟萃（meta）分析的报告首选项目(PRISMA)对Medline、Embase和Scopus 中在1986-期间发表的关于SRS治疗I-II级脑动静脉畸形，且有24个月随访的发表的文献进行综合检索。主要终点为闭塞和出现，次要结果中包括Spetzler-Martin参数、剂量测量变量和“极佳的(excellent)”结果(定义为没有SRS治疗后新的功能障碍的完全闭塞)。
【结果】
共筛选出447篇文献摘要，其中有8篇文章被纳入(n=1.2级循证证据；n = 7，4级循证证据)，共有1102处AVMs，其中836例(76%)符合2级分级。884例(80%)达到闭塞，中位37个月；中位随访68个月，66例发生出血(6%)，78%未有过出血的患者有完全闭塞。在836例II级AVMs中，680例有报道Spetzler-Martin参数:377例位于大脑重要功能区，178例有深静脉引流，总计有555/680(82%)属SRS治疗的高风险的II级AVMs。
【结论】
关于I-II级AVM的SRS文献质量低，解释有限。我们谨慎地观察到，SRS治疗似乎是一种安全、有效的治疗I-II级AVM的方法，特别是对于深部或重要功能区的病灶，可以被认为是一种一线治疗方法。先前发表的文献可能受到选择偏倚的影响，对适合的(favorable)AVMs的患者进行切除，而这样做则会增加患者的并发症和不闭塞的风险，从而患者被不成比例地转来接受SRS治疗。
脑动静脉畸形（AVMs）是先天性血管病变，估计每10万人-年的发病率为1.12-1.34人。每年有大约2%-4%的典型AVMs破裂。最佳的AVM治疗方法仍存在争议，作出决定时经常会涉及对病变大小、位置、血管构筑、表现、合并症和患者偏好的复杂计算。
如果手术成功，显微外科手术的好处是可以立即治愈，这种好处可以与发生术后神经功能障碍的风险相权衡。相比之下，立体定向放射外科治疗(SRS)显着降低了与治疗相关的并发症的风险，但照射到闭塞之间的潜伏期会导致患者在一段时间内仍保持在有出血风险的基线。已有无数的评分系统被提出用于AVM的风险分层，包括具有手术特异性的Spetzler-Martin分级和Lawton-Young补充分级，以及具有SRS治疗特异性的放射外科治疗AVM评分(RBAS)、弗吉尼亚放射外科治疗AVM评分(VRAS)、海德堡评分(Heidelberg评分)和质子放射外科AVM评分。
Spetzler-Martin 分级I-II级的脑动静脉畸形（AVMs），统称Spetzler-Ponce分级A级脑动静脉畸形（AVMs），一直是特别有争议的有关最佳治疗的争论的来源。I级AVM< 3cm，位置不在重要功能区，有浅表的而不在深部的引流。而II级AVM则表现出上述三种特征中的一种，因此，II级AVM人群存在相当大的异质性。这种多样性的后果之一是，在已发表的外科手术研究系列中，显示出存在一定程度的选择性偏倚的趋势，对于较大的、而不是重要功能区的或较深部的II级AVMs首选切除手术。尽管如此，脑血管病团体的共识继续广泛促进着对I-II级AVMs的切除。
SRS治疗是AVMs治疗的一种既定模式，它向病灶提供高度适形形的单次或低分割剂量的辐射照射，导致随时间变化的闭塞，且将治疗副作用的风险最小化。目前，还没有共识指南发表，以在关键的I-II级人群中告知SRS治疗。相应的，本研究的目的旨在在国际立体定向放射外科学会(ISRS)的系统文献综述的基础上，为I-II级AVMs建立SRS实践指南。
方法
我们根据系统综述和荟萃分析(PRISMA)指南的首选报告项目对文献进行了系统综述。这些共识性综述不应被认为包括所有的医疗方法或排除其他能合理地获得相似的结果的方法或医疗。医生必须对个体患者根据特点和情况做出最终判断。遵守这一指南并不能保证在任何情况下都能成功治疗。本指南的作者和ISRS学会对本报告所含的资料、结论和建议不承担任何责任。
检索策略和数据收集
查询Medline、Embase和Scopus数据库中报告SRS治疗I-II级AVMs的结果的文章(表格，补充数字内容1和2和文本，补充数字内容3).纳入标准如下:(1)病例研究系列、队列研究或临床试验；(2)包括至少10例Spetzler-Martin分级I级或II级(如Spetzler-Ponce A级)AVMs患者；(3)AVM分级分析结果的报告；(4)最小中位数术后随访24个月；(5)以英文出版；(6)从1986年到的研究时间范围。主要终点为通过数字减影法或磁共振血管造影证实的AVM的闭塞，以及治疗后出血。不报告两种结果的发表的文章都被排除在外。
删除重复数据后主要筛选识别出447篇摘要；对所有摘要潜在符合纳入标准的内容进行全文评估(n = 71；图)，以及文献目录分析以供筛选出其他出版的文章(n = 13)。八份出版的文章符合标准，并且使用牛津中心循证医学指南对证据水平进行了独立评估(表1)。从所有研究中提取的次要结果包括Spetzler-Martin参数(AVM直径，重要功能区位置，深/浅静脉引流，最大剂量和边缘剂量，等剂量体积，达到闭塞的时间、放射性并发症(RIC)，最近报道的改良Rankin量表(mRS)，极佳的预后(定义为没有新的SRS治疗后的神经功能障碍的完全闭塞)，死亡和总体随访。对所有纳入研究在主要结果(如，完全闭塞和出血)方面的循证水平进行了偏倚的正式的评估。使用Cochrane风险偏倚汇总表(表，补充数字内容4和5)进行报告。
统计分析
描述性统计以频次/比例表示分类变量和连续变量的中值/范围。统计学测试包括对连续数据的Student的t检验和卡方检验，或者对分类数据的Fisher精确检验。统计评估采用SPSS统计软件22.0 (IBM公司，Armond，New York, 1989-)，所有试验均为双侧检验，并使用0.05的alpha阈值确定显着性。
实践指南的制定
在数据提取和分析之后，对每个出版的文章的关键的结果和推论进行评估，以独立证实确定证据的水平。主要的结论是定性的概述，根据证据水平加权，并汇编作为共识声明，这些声明由研究作者再次审查和认可，方作为代表ISRS学会发出的正式指南。
结果
8篇纳入的文献的摘要报道了1102例I-II级AVMs患者经SRS治疗后的疗效，其中836例(78%)属于II级(表2)。主要终点包括80%(范围为63%-93%）的总体闭塞率)和6%(范围为4%-10%)的出血率。
680份病例，提供了关于Spetzler-Martin参数的详细信息，提示II级的标准:377例(55%)位于重要功能区，178例有深静脉引流(DVD;26%)。因此,81%的接受SRS治疗的II级AVM表现出高风险特征(表3)。在两项研究报告中，中位RBAS评分(分别为1.03和1.20),而一项研究指出,82%的患者(412/502)的VRAS评分为0到2.15。有4项被纳入的研究报道剂量测量的数据,累计报告最大剂量为40 Gy(范围，14-60 Gy),平均边缘剂量为23 Gy(范围、15 - 27Gy)，中位治疗体积为2.4立方厘米(范围,0.1 -22.5立方厘米)。
从最初的SRS治疗到中位闭塞时间为37个月(范围，6-194个月)，中位总体随访期为68个月(范围，5-275个月；表4)。952例患者中至少有743例(78%)获得了良好的结果，即完全闭塞无出血。严重不良事件很罕见，包括8例死亡(<1%)和47例(3%)放射性改变（RIC）。
研究概述包括CEBM证据水平、研究设计、SRS模式和关键结论(表5)。由Nataf等进行的匹配队列研究属2 b循证证据水平,而7项回顾性病例研究系列的分级为循证水平4级。正式的偏倚评估显示所有所包括的关于两个主要结果(表、补充数字内容4和5研究)的高风险。提出的综合治疗建议作为 Spetzler-Martin分级I-II级AVM的实践指南在表6所示。
讨论
自Spetzler-Martin I-II级AVMs分级系统首次被报道以来，在30年的历史中，对其优化管理一直存在争议。许多因素导致了这一争论的持续，包括学会的（institutional）或个人的偏见，收集到的异质性数据和报道，以及在神经外科中对随机化的普遍感觉不便。虽然对获得的对证据回顾和汇总的循证证据的质量差,一致性差,非常容易受偏倚的影响,关于SRS治疗的安全性和有效性,当前的研究突出了几个值得注意的考量，包括引人注目的总体治疗结果为闭塞率80%,治疗后出血率6%,极佳的结果率为78%。重要的是,这些强有理的结果,尽管有潜在的选择性偏倚,似乎已导致更高比例的较大的低风险II级AVM接受手术切除,而II级AVM与较高的手术风险和较低的SRS治疗后的闭塞可能性相关，更常被转诊接受放射治疗。
SpetzlSpetzler-Martin分级系统及其修订
按SpetzlSpetzler-Martin分级归类时涉及到3个关键参数：病灶大小、重要功能区的位置和深部静脉引流（DVD），它们通常被认为是实用的，并且在评级者之间是可靠的(kappa统计值分别为0.90、0.71和0.67)。然而，尽管分级归类很简单，但是对于中间的分级来说作为结果预测的一致性就较不可靠。然而，I级或V级病变只能通过单一适形的参数达到，3种不同的构型可归为II级或IV级的分型，5种不同的构型可归入III级的分型，导致这些AVM亚群的异质性显着增加。特别让人感兴趣的是III级AVMs已被广泛认为跨越了一系列显着的手术风险情况，这为生成几个补充评分系统提供了关键的动机。
为了更好地描述中间分级的AVMs, Lawton和Young在分析300例相继接受手术的AVMs的基础上，提出了一套统计模型。当与Spetzler-Martin分级相结合时，他们的补充分级能让AVMs在更微妙的2至10分范围内分配风险评分；然而，与初始的Spetzler-Martin系统一样，多种病变构型仍有可能产生相同的分级，对这些病变之间的相对风险没有明确的指示。此外，两个系统的评分有>10%以上的不一致，这突显出评分和解释中客观和主观歧义的可能性。
当外推来预测SRS治疗后的结果时，Spetzler-Martin分级系统有许多局限性。首先，虽然AVM的线性尺寸与AVM体积有关，但在Spetzler-Martin系统中，尺寸被分类为< 3cm、3 - 6cm和> 6cm，这与SRS治疗中所治疗的典型体积并不匹配(insensitive)。例如,AVM的最大尺寸1厘米会对应< 1立方厘米的体积,而一个最大尺寸2.5厘米的AVM对应的就可能是一个约6到8立方厘米的体积,但是在Spetzler-Martin评分中都只有1分。其次，对重要功能区位置的定义给手术切除的高风险区域(感觉运动皮层、视觉皮层等)和通常被认为是不可手术的区域(脑干、丘脑、基底神经节)同等的权重。然而，已经证明，与大脑半球重要关键部位的AVMs患者相比，深部位置的AVMs患者在SRS治疗后出现功能障碍的风险更高。第三，虽然大多数深部位置的AVMs有深部静脉引流(DVD)，但单纯这一因素并不能有效预测SRS治疗的结果。所以,尽管得出相比高级别AVM(Spetzler -Martin 分级IV-V级)，低级别AVM (Spetzler-Martin 分级I-II级)有更好的结果，是安全的,但将III级AVM,包括小体积深部AVM以及位于大脑皮层的大体积AVM合并进来，则这种分类的有效性会下降。因此，要利用专门设计的AVM分级系统预测SRS治疗后的结果，使医生能够更准确地对个体的AVM患者引导制定决策。
对Spetzler-Martin分级I-II级的AVMs评估SRS治疗的结果
要记住，用来评估SRS治疗I-II级AVMs的结果可能会产生错误。然而，鉴于该量表被广泛采用，特定的Spetzler-Martin和RBAS参数很少被报告，因此，除了Spetzler-Martin分级之外，重新分层(restration)或二次数据分析基本上是不可能的。即使基于目前根据Spetzler-Martin参数，且纳入尺度相对宽松的研究，之前只有8篇经过同行评审的发表的文章符合研究的标准，其中7篇是简单的回顾性病例研究系列(IV级证据)，1篇为描述比较SRS治疗和显微外科的配对队列研究。
Nataf等报道39处经显微手术或SRS治疗的病变，按年龄、性别、AVM大小和位置、初始症状、治疗前的栓塞状态和Spetzler- Martin分级进行匹配。与匹配的接受显微外科手术治疗的AVM相比,观察到在治愈率方面的一个不重要的差异(91%相比81%,P =0.1)，尽管在最后随访时，显微外科组与较高的的mRS风险相关，并且增加治疗后新的神经功能障碍的风险(I级mRS分别为0.80 相比0.40,II级mRS分别为1.41相比1.17；仅在SRS患者中观察到有治疗后出血发生(0 相比1, P= 1.0)。
7项回顾性病例系列研究描述了一系列单一机构的经验，包括来自弗吉尼亚大学(n = 502)、匹兹堡大学(n = 217)和梅奥诊所(n = 173)的大型队列。这些报告获益于大型队列规模和令人安心的可比结果。这包括观察到的77%的闭塞率，6%的出血率，以及在450例可评估的患者中≧78%的总体极佳的结果。相比之下，在所有3个研究系列中，在研究期间，每个中心都进行了几次技术升级更新，可能会混淆结果；此外，每篇文章的总体循证证据质量都为4级，论文存在较高的偏倚风险。
特别值得注意的是，在最早和最新的研究序列中，可以观察到2项研究的总体闭塞率最低(19例和24例患者中各为63%)，而在较早的研究序列中发现SRS治疗后闭塞前出血的发生率(107例患者中为10%)。这进一步支持存在一种可能性，即SRS治疗技术和技术的改进是残留混杂（residual confounding）的一个重要来源，在当今的治疗时代，较老的数据模糊了在大容量中心SRS治疗的真实结果。这一可能性也被一项亚组分析所加强，该亚组分析汇总这3个大型研究系列的结果(n= 892)，显示相对于整个队列有所改善，总体闭塞率为82% (n=726)，极佳的结果率约为81% (n= 721)。此外，考虑到中位随访时间相对较低，为25个月(本综述中包括的所有分析中最短的)，还应该承认，研究设计排除了延迟性闭塞，不考虑重复进行SRS治疗的评估，而重复进行SRS治疗是一种常用的补救治疗方法。相应地，观察到的81%的闭塞率可能低估了他们样本中SRS治疗的真实疗效。
并不是所有的II级AVM都是平等建立的:文化、偏倚和务实的治疗方法
考虑到临床对Spetzler-Martin III级AVMs鉴别的兴趣，相对较少关注其他中间区域的AVMs，有些令人惊讶。特别是II级AVMs在组内异质性方面与III级AVMs基本相同，因为每个级别可以通过3种主要病变构型来达到，且具有不同的风险特征。
在很大程度上，这种差异反映了脑血管学术团体的固有偏见:大多数II级AVMs确实在切除或SRS治疗后都不错，但由于转诊接受放射治疗通常是因为病变不能切除，由假定的手术外科医生发起，不存在非典型情况。然而,引用发表的外科研究系列的结果作为明确的证据,认为对I-II级人群切除手术优于SRS治疗，没有承认选择切除手术的患者更有可能患有较大的病变(如3 - 6厘米),而AVM位于重要的功能区部位(或者,在较小程度上,伴有深部静脉引流[DVD])有几倍更有可能提供接受SRS治疗, 是误导性的。这些发现被当前的研究所复制,在670例II级患者中，有555例患者的Spetzler-Martin参数在最初发表的文章中有详细的描述，其中(82%)有重要功能区位置的深部静脉引流。还有其他分析证实，大多数接受对SRS治疗评估的患者之前都考虑过接受切除手术，但推测由于AVM的高风险特征而拒绝手术，尽管患者的偏好和医学上的合并症可能在某些情况下会影响到决策。
考虑到II级AVMs的显着的异质性，那些被认为具有最高手术风险的AVMs很少接受手术切除。事实上,正如Lawton在其更新的手术研究系列中写道,“这项研究是展示外科对低级别AVM的姿态，认为对于大多数病变的治愈性切除可作为一线或‘黄金标准治疗’，利用栓塞作为术前辅助性治疗，并且保留放射外科治疗针对位于深部的、处于难以接近的位置的、可能与术后神经功能障碍有关的在重要功能区的、以及/或具有弥漫性畸形血管巢形态，会使显微解剖复杂化的,有风险的AVM。患者被精心挑选以优化结果，平均年龄38岁，69%Lawton-Young补充分级为3级或3级以下的患者，且很少(<4%)病灶位于深部或脑干。”
这是一种罕见而值得称赞的普遍性的承认，但被低估了，实践中，特别是对II级病变，关于SRS治疗后结果的解释，有两个关键的含义。首先，考虑到在改良的RBAS模型中，深部位置与较低的极佳的结果发生率显着相关，未切除的AVMs不仅具有最高的术后神经功能障碍的风险，而且也是SRS治疗后获得极佳的结果率的可能性最低的AVMs。第二，尽管这是一个不适宜的人群，但II级AVMs的SRS治疗后的总体结果是非常特殊例外的，至少有78%的患者，其中有许多在一次性治疗后，获得了极佳的结果。概括结合与较高剂量体积相关的潜在增加放射性改变（RICs）的风险，也许表达AVM治疗理念最全面的方法是同时反映当代实践现实的方法:显微外科手术被强烈认为是直径在3- 6cm的II级病变的首选治疗方法，而SRS治疗则优先用于位于重要功能区或有深部静脉回流的小的病变，并根据需要对个体患者的解剖结构和整体临床情况进行调整。
除了这些基于循证证据的考虑之外，一个最佳的务实的治疗方法最终会优先考虑每个患者的偏好、焦虑和风险因素。虽然现有的证据表明，正如我们已经详细讨论过的，高风险的AVMs可能从SRS治疗中获益，现有研究的质量较低，而偏倚的风险较高；相应的，对于大多数低级别的AVMs，可以假定一个合理的平衡度。出于上述考虑，如果有人觉得他们将无法应对与SRS治疗相关的持续的出血风险，他们可能更应该选择接受显微外科手术的；因此，许多患者可能会对SRS治疗的安全性和有效性感到放心，选择避免开颅手术和AVM切除的操作风险。
对ARUBA的整合
也许比关于I-II级AVM的最佳治疗方法的讨论更具争议的是，对“未破裂脑动静脉畸形的随机试验(ARUBA)”的突出的解释(the salient interpretation)。表面上看(Taken at face value)，ARUBA登记招募并将226例AVM患者随机化，随机化的结果是109例指派进入观察，114个接受干预治疗，3例因技术问题被排除；在指派的患者中，103例患者进入观察组，干预组中有91例接受预期的治疗。AVMs中，属于I级的有55例、II级的71例、III-IV级的85例；然而，治疗和结果数据没有按级别进行分析，排除纳入本系统综述。总体结果包括观察后有10.1%和干预后有30.7%的复合事件率（composite event rates）(如，死亡或有症状性卒中)，以及与干预相比,观察后有0.27(95% CI = 0.14-0.54)的事件危险比(composite event rates)。
作为唯一比较AVM管理策略的大型随机数据，ARUBA获益于循证证据质量的实质性提高与随机化和临床试验研究设计相关的偏倚减少；然而，它也因方法上的诸多缺陷而受到广泛批评。在ARUBA中，最重要的潜在系统误差来源是被缩短的随访期(平均,33.3个月),从而不利地使结果产生偏差，对定义(例如,SRS治疗)延迟效果或(如显微外科)早期并发症的风险增加的策略，同时减少长期出血暴露的风险,这是对主要影响中年病人疾病一个重要的考虑因素。还有研究设计的其他问题的特点，包括的证据存在选择性偏差的可能性,<80%接受干预的患者按照随机分配接受治疗,应用于干预组的治疗方案有显着的异质性,关于干预组中不合逻辑的高事件率的手臂,和数据报告普遍缺较差，无法通过能详细的AVM特色或治疗特点解析结果。
考虑到这些因素，对于来自不同治疗中心的符合ARUBA资格的患者,大量的观察性队列被报道，与试验结果相比，其中绝大多数显示出模棱两可或不一致的结果，这也许并不令人惊讶。要特别注意的是,Ding等特别关注I-II级，并报告在232例的符合ARUBA资格的队列中,低级别的AVM显示的事件发生率为10.3%,平均90.5个月的随访期的闭塞率为79.7%，也就是说,相对风险没有明显不同于观察病人(10.1%)的ARUBA报道的事件率,有效消除未来绝大多数所治疗的患者的出血风险。虽然这些结果的解释符合偏倚的高风险和证据的低质量(4级)，但我们可以放心，这些数据与我们自己的发现和详尽的AVM文献的发现基本一致。最终，虽然ARUBA研究人员的意图是值得称赞的，尽管结果如此，但是在AVM治疗领域仍然存在对高水平证据的需求，我们仍然谨慎地建议在适当选择的AVM患者中考虑治疗。
优势和局限性
在目前的研究中，ISRS学会已经选择有意地使用系统综述为正式建议的框架。这种基于循证证据的实践已经成为我们的标准，因为特别是与那些严格基于专家意见的指南相比，它极大地提高了指南的质量和可靠性。目前的研究受益于遵循PRISMA和CEBM的指导方针，以及使用经过验证的设备进行正式的风险偏差的评估。尽管如此，这些数据还是受到许多限制，包括易受系统偏差的影响，结果和剂量学参数的实践报告不一致，以及临床实践中心或转诊模式之间未记录的差异的影响。
更具体地说，几乎所有纳入的研究都是低质量的循证证据(例如，4级循证证据)，基于小样本，并受制于高或非常高的偏差风险。考虑到方法学上的异质性和较高的偏倚风险，我们的研究仅限于不进行荟萃分析的系统综述。相应地，我们无法正式评估异质性(如I2)、发表偏倚(如森林图)，或小规模研究偏倚(如Egger和Begg试验)。易受误差的重要原因与Kano等报告的数据抽象过程相关:在这个分析中,虽然140例II级的病变中的106例提供了大小和重要功能区的位置数据 ,其余34例因为深静脉引流（DVD）假定为II级状态,虽然在其手稿中，这方面并不明确。同样，考虑到I-II级AVMs接受SRS治疗的频率较低，关于(如大分割等)不太常见的治疗方法的考虑的数据不足。
表6 ISRS学会关于Spetzler-Martin I-II级AVM的实践指南
建议
循证证据水平
SRS治疗是I-II级AVM的安全、有效的治疗方法。
2b vs 4a
在I-II级AVM中，SRS是非劣于显微外科手术的选择。
2b vs 4a
SRS治疗可能是因位于重要功能区的、深静脉引流或有其他不利的特征的I-II级AVM的首选的主要治疗方法。
4
SRS治疗可能是不完全切除术后或患者有内科合并症限制其接受手术的I-II级AVM首选的治疗方法。
4
基于连续变量的预测模型(如mRBAS、PRAS和Lawton 整体模型)优于依赖于(如Spetzler-Martin和补充分级、VRAS和HS)分级参数的预测模型。
4
针对I-II级AVM的剂量学数据支持在任何级别的AVM中使用治疗计划划的标准做法和参数
2b vs 4a
按剂量计算，15 Gy时总闭塞率为65%-70%，18 Gy时为75%-80%，20-25 Gy时为85%-90%。
2b vs 4a
将放射性改变（RIC）的风险最小化与降低12Gy体积(如整体接受12Gy或更高剂量的AVM和周围组织的体积)与治疗计划相关。
2b vs 4a
PRAS：质子放射治疗AVM量表。
a:对于这些建议，现有的最佳证据是2b级;然而，这是基于一个单一的，小规模的研究(n = 27)，而所有其他可用的证据是4级。
结论
根据本系统综述的结果，经ISRS领导解释和批准，关于低级别AVM的SRS治疗的证据质量较差。我们谨慎地注意到切除、SRS治疗和观察在当代治疗范式中似乎有演变的作用。在报道的SRS治疗和手术群组之间观察到的异质性表明，完全依赖手术导向的、基于积分的（nteger-based）、风险分层系统可能不能充分描述SRS治疗的相对益处。这一点在未破裂的II级AVMs中尤为突出，与相对无害的I级AVMs相比，II级AVMs的复杂性更接近于III级病变。基于发表的研究系列的治疗建议应该包含对影响到转诊模式的系统偏差的提醒，而这方面的系统误差似乎导致明显较大部分的良好的病变接受切除切除,而AVM所具有的特点会带来更高的手术风险，以及被不成比例地转诊接受SRS治疗，但接受照射后闭塞的可能性较低。
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