《Neurosurgical Review》杂志 3月 13日在线发表美国Columbia University Irving Medical Center 的Buss EJ , Wang TJC , Sisti MB .撰写的综述《立体定向放射外科治疗前庭神经鞘瘤：简短综述。Stereotactic radiosurgery for management of vestibular schwannoma: a short review.》 （doi: 10.1007/s10143-020-01279-2. ）。
摘要
对于新诊断的前庭神经鞘瘤的治疗管理方法包括观察、手术或放射治疗。目前还没有关于前庭神经鞘瘤患者治疗管理的随机试验。本文简要回顾了立体定向放射外科治疗在新诊断的前庭神经鞘瘤（VS）患者治疗管理中的作用。
引言
前庭神经鞘瘤(VS)是一种生长缓慢的良性桥小脑角肿瘤，由第八对颅神经的前庭支发展而来。最常见的症状是单侧听力丧失。患者还可能出现眩晕、耳鸣、不平衡、头痛、三叉神经或面部神经相关症状。在没有病理组织的情况下，前庭神经鞘瘤(VS)的诊断是通过增强对比磁共振造影(MRI)放射成像进行的。大多数前庭神经鞘瘤(VS)有使听神经孔（the porus acusticus）变宽的管内成分。当这些肿瘤增大时，会发生管外段扩大。前庭神经鞘瘤(VS)不是分期的，但是可以按照Koos分级量表进行分级。在20世纪早期，外科手术切除是治疗新诊断的前庭神经鞘瘤(VS)的主要方法。然而，在当今有高质量MRI的时代，前庭神经鞘瘤(VS)可能是在患者仍然有有用的或正常的听力的时候更早地被诊断出来。这促使人们寻找侵袭性较小的治疗管理策略。1969年，Leksell和Noren将立体定向放射外科(SRS)描述为手术治疗的潜在替代方案。今天，对于新诊断的前庭神经鞘瘤(VS)的治疗选择包括观察、手术或放射治疗。本文的目的是简要回顾立体定向放射外科（SRS）治疗在新诊断的前庭神经鞘瘤(VS)治疗管理中的作用。
材料和方法
我们在PUBMED数据库中检索相关论文。所有检索使用以下关键词:前庭神经鞘瘤（vestibular schwannoma），听神经瘤（acoustic neuroma），立体定向放射外科（, stereotactic radiosurgery）和治疗管理（management）。使用来自主要检索得到的文章的参考书目进行二次搜索。接受有完整的全文（full-length），首创的交流（original communications）。检索范围仅限于人类主题和英语出版物。文章通过标题和摘要对与本主题相关的潜在内容进行审查。如果标题和/或摘要没有明确表明相关性程度，则对该文本身进行审查。
结果
我们找到了352份文件。经过临床相关性的选择、相互对照（cross-reference）、检查和回顾，对36项符合纳入标准的研究进行综述。有4项前瞻性研究分析了观察、SRS治疗或手术后的不良反应和生活质量。其余为回顾性研究，评估SRS治疗的剂量、局部控制率和毒副作用。三项研究评估分割SRS治疗的结果。其他包括临床相关性的研究描述了生长模式和诊断前庭神经鞘瘤（VS）的放射影像学特征。有三份系统性文献综述。没有随机试验。
讨论
进行干预的适应证
对引起脑干受压迫的或肿块占位效应症状的大的肿瘤需要干预。如果可能，建议对有明显肿块占位效应的前庭神经鞘瘤（VS）进行手术。手术干预包括一系列的方法和不同程度的切除，这取决于肿瘤和病人的因素以及手术的专业经验。尽管有大量的文献对结果进行了分析，但对(< 3cm)的中小型前庭神经鞘瘤的治疗管理仍存在争议。治疗选择包括用系列成像观察，手术，或放疗[16]。在一项接受观察处理的患者的系列研究中，未接受治疗的前庭神经鞘瘤患者年平均生长速度为每年0.7+1.4 mm。另一项研究报告了每年33.5%的平均体积增长率。与交大的肿瘤生长可能性相关的因素包括较大的肿瘤大小和诊断时出现的耳鸣。在一项研究中，肿瘤生长被报道为处理方法从观察到干预的转变的最重要因素。总的来说，观察的目标是延迟治疗的潜在并发症，必须与这些肿瘤固有的自然进展的潜在并发症相权衡。在这种情况下，考虑患者的年龄和合并症可能有助于做出适当的治疗决定。
立体定向放射外科治疗
立体定向放射外科（SRS）治疗在前庭神经鞘瘤（VS）治疗中的作用取决于患者的偏好和手术的候选资格以及治疗机构的专业经验。提供者的偏倚仍然是决定治疗决策的一个重要因素。通常，最大直径达到3.0厘米的靶区被认为是适合使用SRS进行治疗的。国际立体定向放射外科学会(ISRS)实践指南考虑了观察和SRS治疗作为对新诊断的，小的（如KoosI级肿瘤），前庭神经鞘瘤的合理治疗选择。Breivik等的一项前瞻性队列研究观察了SRS治疗与保守治疗前庭神经鞘瘤（VS）后的过程。5年后，与观察组相比，SRS治疗组的肿瘤体积明显减小，且与观察组相比，SRS治疗组未来治疗的发生率较低。SRS治疗对听力丧失、症状或生活质量没有显着影响。对于没有显着肿块占位效应(Koos I级-III级肿瘤)的小到中等大小的生长中的前庭神经鞘瘤，ISRS实践指南认为SRS治疗是一个合理的治疗选择。
SRS治疗的剂量和肿瘤控制
前庭神经鞘瘤(VS)的ISRS实践指南建议，对于单次分割SRS治疗，肿瘤的边缘剂量为11-14Gy。一系列接受12 -14 Gy边缘剂量治疗的患者报告的5年控制率范围为90 -99%。据报道，12.5 Gy的肿瘤边缘处方剂量提供了肿瘤控制率高且并发症少的理想平衡。研究机构已经使用治疗剂量11.5Gy到50%的等剂量线取得成功。Klijn S等报道420例伽玛刀立体定向放射外科治疗(GKRS)患者的5年肿瘤控制率为91.3%，并发症发生率与其他现代系列研究相似，中位边缘剂量为11 Gy。有意思的是，在分割SRS治疗中随着肿瘤剂量递增，能潜在的保留听觉和面神经功能。文献中剂量分割的例子包括4-5Gyx5、3-4Gyx10和6Gyx3天。分割SRS治疗的5年肿瘤控制率为96-100%。本综述中没有研究报道单次分割SRS治疗和分割SRS治疗之间的5年肿瘤控制率方面的差异。
毒副作用
与SRS治疗相关的毒副作用在过去40年里随着剂量逐渐递减的趋势而下降。单次分割边缘剂量为12-14Gy的患者，5年听力保留率的范围为41-79%。影响SRS治疗后功能性听力保留概率的参数很多，单纯评价治疗效果比较困难。治疗后保留听力的预后因素包括治疗前有限的听力损失，如Gardner-Robertson I级和管内的肿瘤位置。多项研究表明，当耳蜗的剂量低于4Gy时，保留听力的机会更大。Yang等对伽玛刀放射外科（GKRS）治疗后的听力保留结果进行了系统的文献综述，包括45篇文章和4234例患者。他们的分析显示，与接受大剂量辐射照射的患者相比，接受小于13Gy辐射照射的患者明显更有可能保留听力。剂量率可能影响功能结果，最近的一项研究报告显示，剂量率低于2.675 Gy/分钟SRS治疗后无进行性症状性听力损失和面部神经功能障碍方面明显得到改善。
SRS治疗后发生面部或三叉神经功能障碍的风险是低的。在一项使用基于MRI的剂量规划和肿瘤边缘剂量为13Gy的研究中，5年时出现新的面瘫风险小于1%，三叉神经感觉丧失的风险为3.1%。在5年时接受SRS治疗的管内段肿瘤患者未出现面部或三叉神经的神经病变。Mayo Clinc对小于3厘米的前庭神经鞘瘤患者前瞻性比较手术与SRS治疗，发现SRS治疗在保留面神经和听力方面优于手术，且在肿瘤控制方面与手术相似。对于那些无法单靠放射外科治疗的大肿瘤患者，行保留面部神经的切除手术后，再进行SRS治疗针对显着的再生长是一种可以提供良好的面部神经保留率的选择。
对于较大的(> 3-4 cm)肿瘤和离如脑干和耳蜗等正常结构很近的的肿瘤，有时推荐使用分割SRS治疗。本综述所包括的系列研究并没有报道单次分割SRS治疗和分割SRS治疗在听力保留方面有统计学上的显着差异。分割SRS治疗的三叉神经和面神经保留率与单次分割SRS治疗相似。
结论
目前尚无随机试验来指导前庭神经鞘瘤患者的管理。SRS治疗是适用于没有显着肿块占位效应的中小型前庭神经鞘瘤一的有效的治疗选择。在适当选择的患者中，手术和SRS治疗有相似的局部控制率，在某些情况下，SRS治疗提供更好的功能结果。与单次分割SRS治疗相比，分割SRS治疗具有理论上的放射生物学优势，并且可以改善正常结构的保护。然而，在这个时候，关于分割SRS治疗和单次分割SRS治疗的毒副作用结果的差异的证据是有限的。
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