胸部肿瘤的放射治疗（三）

对于骨转移呢，放疗也是一个非常好的方法。尤其是对于颈椎，胸椎，腰椎，还有肱骨，股骨这些部位，要进行照射。如果照射得晚的话，以后可能造成骨折或是截瘫。这对今后的生活会造成很大的影响。因为化疗对骨头和脑子里的病变很难进入，所以它的治疗效果就不好。这个是一定要接受放射治疗的。如果脑转移怎么办，尤其肺癌脑转移。一般来说我们还是主张先进行一个全脑照射，全脑照射以后对于可见的，3个病灶以下的，我们可以做立体定向放射治疗，或者伽马刀治疗。但不要一有病变你就去打伽马刀，那样是不好的。因为你能看见的有7、8个，还有很多看不见的病变。包括目前磁共振也看不见，那怎么办呢?你打完以后很快的又长起来了。所以我们先要接受全面放疗，对于局部残留的，下不去的我们再聚焦，来给它歼灭。这样就比较好了。所以次序千万不要倒。你倒了就不好了。这个就是我们做立体定向定位的一个情况。要精确定位，准确打击。

下面我们谈一下食管癌的放疗。一般来说呢，食管癌还是首选手术治疗的。手术治疗的效果也是比较好的。但是对于有些情况，我们还是要进行放射治疗的。第一个情况就是位于颈段，或者胸部比较高的部位。这部分病人呢，根据我们目前的研究情况，还是首选同期放化疗比较好。为什么呢，因为这个病的位置比较高，手术难度很大。另外呢，它要彻底切干净，有可能会把喉切掉。即使这样也不一定能够完全切干净。实际上这个喉癌，早期的接受放射治疗完全可以达到和手术完全一样的效果。而且完全能够保证它的发声功能，这个是毋庸置疑的。因为这些部位手术的难度比较大，有时候接的位置也不好。再说也没有余地让你切很长一段，这是受它的位置所限的。所以并不是说手术不行，只是对这部分病人首选的是同期放化疗。我们现在完全可以把很高的照射剂量集中到肿瘤的靶区，而周围正常组织得到一个良好的保护。但是呢，对于一些无手术条件的中晚期食道癌病人，还是应该接受同期放化疗。这个疗效应该来说是不低于手术治疗的。另外呢，有一部分病人很年轻，通过CT看病变部位虽然不多但周围淋巴结很多。这种情况怎么办呢，你马上开刀，肯定是开不干净的。这样我们在术前进行放疗化疗。把肿瘤缩小，等肿瘤降期，原来是3期的，我们让它变成2期。先进行术前同期放化疗大概要经过四周左右的时间，然后休息一个月，再找外科医生开刀。还有一部分病人，是年龄大的，80岁，长了食管癌，你让他开刀是不行的。对这种病人我们不要放弃。放疗是很好的方法。一方面放疗的副反应轻，另一方面效果也好。这是一种治本的方式。放射治疗把肿瘤细胞杀死，使病人的食管通畅起来。这样我们的生活质量就好多了。并且一部分病人可以达到治愈，这个是肯定的。开完刀的食管癌是不是要放疗呢?对于一部分病人来说，我们还是要接受放疗的。尤其是有淋巴结转移的。另外呢就是切的不干净的，跟刚才我们前面讲的肺癌一样，有残留的。这都是要进行术后放疗的。不要想着我术后化疗行不行，不要放疗了。那个是解决不了问题的。因为化疗可以解决全身的隐蔽性的病变。对于区域淋巴结区域性的病变，化疗是替代不了放疗的。这个大家要知道。

下面讲胸腺肿瘤。胸腺肿瘤就是纵隔区长了个瘤子。整体来说，它的治疗和预后要比肺、食管瘤好一些。总的治疗原则，手术还是首选的。这个大家要知道。现在到处在宣传伽马刀，有时候有些胸腺肿瘤甚至不开刀直接打伽马刀去了。那个伽马刀就是放射治疗。你不要听他宣传的那样，可以不开刀不出血。那是不开刀不出血，但是你那个瘤子是什么性质的都没分清就去打，那不是害人害已吗?所以呢，首选还是手术。手术一方面切下来以后能分期，看你是什么样的瘤子，是良性的还是恶性的，侵润的范围怎么样，我们都一清二楚。对于侵润性的，就是说切下来包膜不太完整，那个是要接受放疗的。但是包膜很完整的这一部分呢，就不需要接受放疗了。一般来说胸腺瘤的I型，或者B1的，这些都比较早期，包膜完整，可以不放疗。但有局部晚期或者晚期的呢，不能开刀的，要放疗加化疗。对于一些比较大的肿块，上来以后不能开刀该怎么办呢，一般来说，我们先主张做同期的放化疗。或者先化疗后放疗，这要根据病人的具体情况，把原来不能接受手术的转化为能接受手术的。有些我们通过术前同步放化疗以后，甚至可以达到病理学上的完全缓解。病理学上完全缓解什么意思，就是你手术开下来以后，基本上就看不到肿瘤细胞了，这个是完全可以达到的，但是比例比较低一些。在食管癌中做同期放化疗的大概有20%~25%左右可以达到这种效果。胸腺瘤我们做的病例还不多，但是也得到了这些的证实。就是它缩小以后我们再去开刀。病理学化验下来化验不到肿瘤细胞了。但有些放化疗以后效果也不明显。所以，每个人的病情都不一样的。总的来说就是对于胸腺大的肿瘤，一开始不能接受手术的，我们可以通过术前诱导的同步放化疗或者化疗放疗这样使肿瘤缩小以后接受手术。这个是一个比较理想的治疗手段。所以，任何一个治疗手段都不是万能的，要提倡综合治疗。大家共同协作来进行治疗。

最后谈下哪些情况是不能接受放疗的，就是说生活不能自理的，这个有点困难。另外呢，就是包括肺癌食管癌有胸水很多的，也不能进行放疗。还有就是白细胞低于3000，这都是不行的。另外还有一些严重的基础疾病，比如感染啦等等。这些都不能接受放疗的。放疗有哪些副反应呢，一个就是放射性的肺损伤。这个是大家比较担忧的。但是现在通过我们精确的放疗，这种发生率越来越少了。但是我们还是要尽量避免。关键就是我们应该制定正确的治疗计划，把事情做到预防上，不要做到后面的处理上。放射肺炎还是一个比较严重的并发症，治疗还得用激素和抗生素来进行治疗。另外就是一个气管炎，就是有时候刚开始放疗几次就干咳。这个是因为射线经过气管，可能对气管有些刺激。一般来说，照到10次左右会出现，照20次以后会好一些。还有一个就是食管炎，食管炎一般来说大概照2~4周，可能症状会明显一些。到四周以后会好。尤其是对那些症状比较严重的病人，我们可能还是要给予一个正确的治疗。包括给他输液，给他抗菌素激素等等。另外我们还可以口服一些减症的药水。药水里放一些维生素B，对食管炎的症状缓解有帮助。一般来说，对白细胞是不影响的，但是同步放化疗白细胞是会降低的。另外一个就是你刚做完化疗不久就来放疗，白细胞可能也会低的。一般来说单纯的放疗，白细胞是不会低的。低了以后我们可以治疗，是比较容易克服的。皮肤的损伤，大家要记住，照射的区域上，尤其是画线的部位不要轻易擦。照射一段时间后，皮肤会出现潮红，或非常瘙痒，不要去挠它，挠它以后会很容易出现皮肤的破损。一般情况下尽量让照射区暴露，干燥，这样比较好。或者现在也有一些保护皮肤的药膏也是可以用的。但不要乱用一些其它的药物，尤其不能用一些凡士林等等的药物。放疗以后的注意事项，就是放射治疗是有延后性的。尤其是刚放疗完，你马上做CT，拍片子，说怎么看到瘤变化不明显，是时候还没到呢。它这种效果可以延续到治疗后的3个月。所以一般有些脑转移的，我建议他们你照完以后不要查CT。你查CT看瘤子原来怎么样现在还是怎么样。它没那么快。你等1个月到3个月以后再看，效果就明显了。因此大家不要担心这个事。对于一般病人来说我们放疗结束以后的一个月要到科室来进行复查。看看它的疗效啦，进行后续治疗的指导等等。另外就是你要出现一些明显的不舒服，咳嗽啦，食管疼痛啦，或者其它的一些症状要及时到医院就诊。还有一个很重要的，就是我们放射线呢，它照射到体内会有累积效应的，所以你治疗过的任何情况你到医院都应该及时地告诉医生。比如你原来做过伽马刀啦，做过放疗等。你如果隐瞒，最后受罪的还是自己。因为这个放射线的累积效应还是很大的。照射超量以后它是不可逆的，损伤以后是无法修复的，这点大家一定要记住。

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