胸部肿瘤的放射治疗（二）

我们近年来又发明了一种立体定向发射治疗。立体定向是什么意思呢，我们采用很多射线聚焦到这个肿瘤上，这一聚焦那肿瘤的剂量就大了。我们小时候都用过放大镜。大家都知道，那个放大镜在太阳底下放着，下面放张纸，纸就会着了。你要用普通的镜子照着他就一个影子。为什么放大镜放那就能着了呢，就是它把射线都聚焦在这里了。我们这个立体定向就相当于放大镜，把射线全部都聚焦到肿瘤上，所以肿瘤可以得到一个很高的剂量 ，可以达到一个毁灭的剂量。而周围正常组织呢，接受的剂量很少，这里就包括我们的立体定向放射治疗，伽马刀也是属于这一种。包括我们立体定向发射治疗，X射线刀，或者赛博刀啦，诺丽刀了等等。所有这些都是属于立体定向放射治疗范畴的方法之一。我们要求更高的精确度，而且射线的聚焦性更好。但这种治疗不是说所有的病人都能接受，大家一听说伽马刀赛博刀都要做。一般来说呢，肿瘤都是要小于五公分以下，肿瘤太大了，聚焦性就差了，就达不到那种效果了。所以不是有一个病人来了就去做这个刀，这是不合理的。还要看肿瘤的分期，肿瘤的大小，肿瘤的部位，科学正确的运用才行。你不正确应用，就得不到好的治疗效果。那什么是放射治疗呢，放射治疗就是用放射线来治疗恶性肿瘤的一种方法。这个放射线呢，是通过照射到肿瘤细胞上，杀死肿瘤细胞里的DNA，然后使肿瘤细胞死亡。放射线有很多种，有α(阿尔法)射线、β(贝塔)射线、X射线，包括γ(伽玛)射线等等。现在上海正在建立一个质子和中离子治疗，都是这些放射线。另外它还分为一个外照射和内照射。外照射就像我前面提到的设备，都是外照射，就是把放射源放在避缘体外，离病人的身体有一定的距离然后对病人的肿瘤进行照射，这叫做外照射。

这种外照射用的是最多的。还有内照射，内照射就是把这些放射源，一些粒子植入到肿瘤组织中，然后让它永久性的照射。放射源包括碘125，金198等等。这还是要看肿瘤是什么样的情况，适合于什么样的治疗。另外还有腔内照射，就是把放射源放射物放入天然体腔内。鼻咽腔，子宫底癌的这个治疗等等都可以。总的来说呢我们放射治疗它的适用范围比较广的，可以说全身各部位的肿瘤都可以接受放射治疗。从头颈部的脑癌，鼻咽癌，舌癌，包括甲状腺癌到胸部乳腺癌，直肠癌，肝癌等等都可以。另外呢他治疗过程比较简单也没有痛苦，接受放疗呢就和你做一次CT一样，躺在床上，机器摆好位置，进行分子照射。这个治疗的疗程从1~2周到6~7周。为什么说不能一次照解决就行呢?因为你在照射过程中，肿瘤不是孤立的，周围都有正常组织。所以我们治疗肿瘤的时候呢，一方面要把肿瘤细胞杀死，另一方面肿瘤周围的正常组织要得到良好的保护，不要你把肿瘤细胞照完以后周围正常细胞都坏死了，那样也就起不到一个正确的治疗效果。所以有一个分次治疗的概念，一方面杀死肿瘤细胞;另一方面要保持正常组织良好的状态。再一个，治疗的副作用是比较少的。放疗的步骤呢就是说你先就诊，听病史，体格检查。最重要的就是一定要有病理学的诊断，光凭你这样说这个瘤那个瘤是没有用的。我们一定要通过切除穿刺等等取一个肿瘤细胞拿出来化验，化验出来确实了，然后才能进行放疗。另外我们还要进行一些，通过一些影像资料来确定肿瘤的范围。然后呢，我们要在模拟机(模拟机就是一个相当于X光透视的机器)来定位。我们现在用的更多的是用CT来定位。这样我们定的位就更加准确。获得这些资料以后，我们要把它们都集中。然后把这些尤其是影像学的资料输入到前面提到的那个植疗计划系统，也是一个计算机。

在那个计算机上我们就能看到传过来的CT图像，明确肿瘤在哪个地方，哪里有正常组织，哪里有重要的器官。我们都给它看的清清楚楚，然后我们开始确定，哪些是该重点照的，哪些要避开照。这些确定好了以后呢，我们就通过医生看好正常组织剂量受多少，肿瘤受多少，都分析觉得可以了以后，然后再到病人身上进行治疗。我们在这个治疗前甚至还要验证。通过剂量仪来确定我们这个治疗计划做的剂量是不是这个样子。我们要在机器上进行测量，测量完以后在病人体表做好标记，这个标记大家过去可能也看到过。现在的标记情况和过去是不一样的，过去一个放疗病人一眼过去就能认识。现在我们都有了固定的模具，这种在表皮尤其暴露的地方发现的机会现在很少了，我们一般都是化在比较隐蔽的地方。这种标记线很重要。大家要记住，这个标记线千万不要随意擦掉，擦掉等于你前面所做的CT定位啦，所有获取的影像资料都会丧失了。这个对治疗对病人的影响是比较大的。最后就在机器上进行治疗。

现在谈一下肺癌的放射治疗。肺癌主要从三个方面来看：一个是早期不能手术的非小细胞肺癌;另外一个就是局部晚期的非小细胞肺癌;还有一个是肺癌的脑转移。一般来说早期的肿瘤都是首选手术的。在肺癌上也是这种情况。但是有一部分年龄比较大的病人，或有心脏方面的疾病，有肺部的疾病，或者其他方面的重要疾病。手术又不能切，那到底怎么办呢，过去我们采用三维的放疗，效果还是比较差的。它的五年生存率也就是在25%~30%。手术后五年生存率大概可以达到70%。那为什么差距这么大呢，就是过去我们照射的剂量提不上去。现在通过立体定向发射治疗。首先我们能很准确的照射到肿瘤的这个靶区，很多射线都聚焦在肿瘤的这个靶区，而周围正常的组织呢受到的剂量比较低，得到良好的保护。这是在机器上进行治疗的一个情况。这样呢，我们就可以给肿瘤一个毁损性的剂量。这样的治疗效果应该是和手术的效果相近了。截至到去年，我们治疗了30例的这种早期的，就是年龄大了的，高龄了的，因为其他症状不能进行手术的病人，我们来进行了治疗。为什么说他们早期呢，一般来说我们在治疗前先要准确分期，你不手术你说怎么正确分析呢。先要做个震电子断层扫描，明确了他们没有淋巴结转移，没有远处转移，也没有肺门转移。这样我们再进行聚焦性的照射。如此我们就能得到的预期的效果。因为我们现在治疗的时间还是比较短，大概两年生存率达到84%，两年肿瘤的局部控制率达到90%。

基本上呢，毒副反映很轻，也没有严重的放射性肺炎了和其它一些合并症的发生。但是我还是强调一点，这个病期比较早，不要说很大的肿瘤接受立体定向放射治疗，那是不现实的。它有限定的条件。这个我就举一个例子，71岁的老人，有COPT(慢性阻塞性肺气肿)，他的肺的质量很差，肺功能也很差，根本无法接受手术或者胸腔镜的治疗，这没办法了。到我们科来以后，我们通过在CT下的一个穿刺，明确了他这个腺癌。这个就是我们做了一个治疗计划来进行治疗。这个成果我们也在国内的顶尖杂志进行了发表。另外就是局部晚期的非小细胞肺癌。什么叫局部晚期，就是说你发现肺癌以后呢已经有纵隔淋巴结转移。这个就是ⅢA期的病变。如果有对侧纵隔转移，那就是ⅢB期了。一般来说呢，ⅢAⅢB期的在国外已经不提倡开刀了，对这部分病人如果身体情况可以的话，都提倡做同步的放化疗。国内呢，对于ⅢB期也不开刀了，但对ⅢA期还有一部分在开。但你开了以后后续治疗一定要跟上，后续治疗跟不上，光靠一个手术是很难达到一个理想的治疗效果。我们我们放疗呢，也照的范围比较大。现在由于化疗的进步，可以有效的消除一些亚临床的病症，这样我们放疗的区域也可以相对的少一点。区域小了，我们照射的剂量就可以提高，这样呢，效果也会好的。但是同时我们对于一些有条件的病人做同期的治疗，一边放疗的同时一边进行化疗。

同期放化疗呢比这种单纯的化疗，单纯的放疗或者先化疗后放疗效果都要好。2年的生存率能提高5%，3年生存率也可以提高5.7%，5年生存率可以提高4.5%。但是同时放化疗反应是比较大的。所以要有一定的身体基础情况才能接受。前面提到了一些靶向药物。因为肺癌这里靶向药物也是比较多的。现在比较成熟的可能大家都知道有易瑞沙，特罗凯，还有C25。现在还有国内生产的一种靶向药物。但是这种靶向药物呢，一定要有选择性的人群来使用，不是说所有的肿瘤都要使用。一般来说呢，他要对这个有突变的人群，你要用它有效率可以达到80%以上。但是如果检测没有突变的，它的有效率就比较低了，可能在20%左右。所以有条件的情况下还要进行检测，你看你这个情况是不是有突变的，有突变的你就用，没突变的不一定要用。因为这种药很贵的，一个月要1万5到2万块钱左右。但是对于有效人群，各个药厂公司都和中华慈善总会有合作，大概用到半年左右就可以免费赠药。但有些特殊部位的肺癌呢，比如肺尖癌。对于这种病人呢，我们一般还是主张要做术前的放化疗。因为肺尖癌长在肺尖这个部位，很容易侵犯到椎体，一上来就开刀往往开不干净。所以先做术前放化疗肿瘤缩小以后再做手术，这样效果会好一些。开完刀以后哪些病人要放疗呢?有这几种情况：一般就说你假如开刀的情况下有残留，残留分为两种情况，一个呢就是说，这个残留我们手术医生也不知道，最后化验下来病理报告说有点残留，这叫镜下残留。就是说只能在显微镜下看到的残留。另外它确实挨着大血管，大动脉等等这些，他没办法再给你开刀了，再开刀就要冒生命危险。这种情况下就要肉眼的，大部分肿瘤给你剥掉，少的一部分呢，以后进行化疗和放疗。还有一个就是，做完手术以后呢，在术前，纵隔区，就是两肺中间的这个组织，看着好像没有肿大的淋巴结。但是开完刀以后呢，病理报告说，纵隔区域有淋巴结转移。这种情况下呢，可能你要先做四个周期的化疗。但是记住，化疗以后纵隔区还是要进行照射。因为这种情况下，光开化疗是替代不了放疗的。这个大家要有个认识，就是纵隔转移的，以后可能还是要进行放疗的。

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