【读片时间】第0398期：弥漫性大B细胞淋巴瘤

弥漫性大B细胞淋巴瘤

【临床资料】

男性，40岁。1个月前无意中发现左锁骨上肿块，大小约4 cmx3 cm，质韧，边界尚清，活动度尚可，局部皮肤无红肿、压痛，无明显伴随症状。于当地医院抗感染治疗后肿块稍缩小。病程中，一般情况可。外伤手术史：6年前行胆囊切除手术，前行阑尾手术切除。

图1弥漫性大B细胞淋巴瘤

A

B

C

D

E

F

【影像学检查】

A.CT扫描定位片示左上纵隔增宽，外缘k糊，左膈面上抬，气管向右侧移位；

B.C.CT平扫见左前上纵隔及左侧锁骨上区可见不规则软组织肿块，CT值约60 Hu，大小约为12.5 cmx8 cmx4 cm，其内可见脂肪密度，测CT值约为-88 Hu；

D.肺窗肿块向肺野突出，邻近肺组织见少许斑片状密度增高模糊影；

E.F.增强扫描呈轻度强化，CT值约77 Hu，与纵隔分界不清，大血管受压推移部分被包绕，气管受压右移，周围骨质未见明显破坏。纵隔内可见肿大淋巴结影，左侧胸腔少量积液

【最后诊断】

弥漫性大B细胞淋巴瘤（术后病理）。

【诊断要点】

淋巴瘤（lymphoma）是源于淋巴结和结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤。纵隔淋巴结肿大可以是淋巴瘤的全身性病变在纵隔的表现，也可以是原发于纵隔的淋巴瘤。病理组织学分为霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以HD多见，占2/3，NHL占1/3。HD的发病年龄以20?30岁和60?80岁多见，NHL主要见于青少年，其次为老年人，常为无序跳跃式发展。弥漫性大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤最常见型，约占NHL的30%，纵隔大B细胞淋巴瘤较少见。

1.临床表现：淋巴瘤起病较缓慢，早期常无症状，或表现为发热、乏力、贫血、消瘦、白细胞减少或增多等全身表现，多伴有淋巴结及肝脾肿大等；纵隔淋巴结肿大压迫邻近结构引起呼吸困难、上腔静脉压迫综合征等；淋巴瘤对放疗、化疗效果较好。

2.X线表现：以前上纵隔多见，纵隔影增宽，向肺野内突出，边缘呈分叶状，肺门影可增大，侵及胸膜、心包时可见胸腔、心包积液。

3.CT表现：

1）纵隔淋巴结肿大，一般以血管前间隙和气管旁最常见，常与颈部周围淋巴结病变同时存在，很少单独侵犯肺门淋巴结和后纵隔淋巴结；有时可见肿大的淋巴结融合成不规则的肿块。治疗后肿大的淋巴结可出现钙化。

2）HD85%有纵隔淋巴结肿大，常多组受累；NHL约40%仅累及单组淋巴结，以前上纵隔淋巴结肿大多见，另外，NHL结外受累比霍奇金淋巴瘤多见。

3）肿大的淋巴结可压迫气管、上腔静脉等邻近结构。

4）增强扫描淋巴瘤呈均匀强化，中心坏死区呈环状或间隔状强化。

4.MRI表现：

1）肿大的淋巴结呈长T1、长T2信号。

2）放疗后肿大淋巴结在T1、T2上均呈低信号，提示非活动性纤维化肿块，如残留纤维化肿块在随访过程中出现长T2信号表示肿瘤复发。

【分析思路】

诊断依据：

1.患者为男性，40岁。无意中发现左锁骨上肿块，局部皮肤无红肿、压痛。

2.左前上纵隔不规则分叶状肿块，其内有坏死、脂肪密度，考虑系肿大的淋巴结融合形成；气管前、隆突下见多个肿大的淋巴结。

3.增强扫描肿块及肿大淋巴结轻度强化，大血管部分被包绕，气管受压右移，周围骨质未见明显破坏。

鉴别诊断：

1.淋巴结核：多见于儿童，常位于气管、支气管旁，多数有钙化。增强扫描多呈环状强化。

2.结节病：发展缓慢，纵隔内肿大淋巴结较少融合形成肿块，肺门淋巴结肿大常呈对称性，且与纵隔分界清楚。

3.胸腺瘤：良性胸腺瘤包膜完整，CT表现为前上纵隔内圆形或卵圆形软组织肿块，密度均匀，与周围结构分界清晰，脂肪间隙存在，无侵犯胸膜征象。恶性胸腺瘤形态不规则，密度不均匀，与相邻纵隔内结构无明确分界。而淋巴瘤肿块多为融合性软组织密度，边缘呈分叶状或波浪状，且绝大多数伴发其他区域淋巴结肿大。

4.转移瘤：转移性肿瘤绝大多数有原发恶性肿瘤病史，以淋巴引流途径的淋巴结组转移为主。而淋巴瘤较少侵犯后纵隔淋巴结，此点与转移瘤不同。

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