眼眶肿瘤临床路径

（版）

一、眼眶肿瘤临床路径标准住院流程

（一）适用对象

1. 第一诊断为眼眶肿瘤。

2. 眼眶原发肿瘤，非眶尖部、不涉及颅脑和眶周。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1.病史：眼球突出时间；

2.体格检查：眼突度、眼球位置改变；有无斜视、复视和眼球运动受限；

3.影像学检查：眼眶CT、B超及MRI可显示眼眶肿瘤病变。

4.鉴别诊断：甲状腺相关眼病，炎性假瘤，全身恶性肿瘤眼眶转移。

（三）治疗方案的选择依据

根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）

1.诊断明确；

2.手术治疗；

3.征得患者及家属的同意。

（四）标准住院日

5 ～12天。

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合眼眶肿瘤疾病编码；眼眶原发肿瘤，非眶尖部、不涉及颅脑和眶周。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可以进入路径。

（六）术前准备

术前评估2-3天，所必须的检查项目包括：

1. 眼科常规检查:

2. 眼眶常规检查:

3. 血常规、尿常规、凝血功能、血生化（包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂）；

4.感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

5.心电图；胸透或胸部X光片；腹部彩超。

6. 影像学检查：眼眶CT轴位及冠状位；B超或/和CDFI检查;眼眶MRI检查。

7. 排除继发与转移病变的相关检查；

8. 心脑血管疾病排查与评估、肝肾疾病评估、糖尿病评估等。

9. 其他根据病情需要而定。

（七）术前用药

术前抗菌素眼液点眼，3次/日，用药2-3天。

术前根据麻醉师要求用药。

（八）手术日为入院第3-4天

1.麻醉方式：局部或全身麻醉；

2.手术方式：前路或外侧开眶。

3.手术设备：开眶手术包、眼科15件。

4.术中用耗品：6-0可吸收缝线；如肿瘤较大术后眼球洼陷可备硅胶海绵或其他眶填充剂；如外侧开眶可用耳脑胶或钛钉、钛板等固定。

5.手术用设备：头灯和开眶设备，有条件的医院可配备长焦手术显微镜。

6.输血：根据肿瘤位置、性质和大小备血，术中根据出血情况输血。

（九）术后住院恢复6-8 天，必须复查的检查项目。

1.创口情况：对合与愈合情况；有无感染征象（红肿热痛）；

2.视力，眼底情况；眼球运动和有无复视；眼睑运动；眼突度、眼压、眶压、球后阻力；

3.第一天换药，检查以上项目；以后每日或隔日换药；一般6--8天拆线。

4. 术后用药：抗菌眼药水+类固醇激素眼药点眼；预防性全身抗菌药物使用不超过术后72小时，如有感染或植入性材料例外。必要时可以全身类固醇激素治疗。

（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。

1.病情稳定，一般情况好；

2.创口对合或愈合良好；

3.伤口和眶内没有感染；

4.必要时影像学复查达到临床治愈标准。

（十一）变异原因及分析。

1.入院后发现合并其他疾病需及时治疗。

2.手术前出现特殊不适影响手术正常进行。

3.全身检查结果异常需延迟手术。

4.患者不能配合手术或其他治疗。

5.出现药物不良反应或过敏。

6.术后诊断非肿瘤。

7.术后出现感染和感染征象者。

8.术后出现较明显并发症（如视力损害、眼睑及眼球运动障碍、复视等）。

9.术后病检结果不能及时报告，根据病检结果需再次手术或转科治疗者。

10.其他因素导致的需中途退出路径的。

二、眼眶肿瘤临床路径表单

适用对象：第一诊断为眼眶肿瘤行眼眶肿瘤摘除手术

患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：

住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日10~12天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第3-4天（手术日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史

□ 体格检查

□ 交代病情

□ 完成“首次病程记录”和“住院病历”

□ 开立各种检查单

□ 核实各项检查结果正常

□ 上级医师查房与术前评估

□ 向患者及家属交待术前、术中和术后注意事项

□ 术前讨论确定术式

□ 签署“手术知情同意书”

□ 术前再次确认患者姓名、性别、年龄和手术眼别

□ 实施手术

□ 完成“手术记录”

□ 向患者及其家属交待手术后注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理

□ 抗菌药物眼水点术眼（4次/日）

临时医嘱：

□ 血、尿常规

□ 感染性疾病筛查（包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；

□ 凝血功能检查

□ 心电图、胸透，腹部彩超

□ 血生化（肝肾功、电解质、血糖、血脂）检查

□ 完善影像学检查

长期医嘱：

□ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理

□ 抗菌药物眼水点术眼（4次/日）

临时医嘱：

□ 明日在局部麻醉或全麻行眼眶肿瘤摘除术

□ 术前局部备皮

□ 术前备血

□ 备血凝酶

□ 术前镇静剂

长期医嘱：

□ 眼科I级或II级护理

□ 口服、或静脉抗菌药物

□ 抗菌药物+类固醇激素眼药

临时医嘱：

□ 根据病情需要制定

□ 可在术前30分钟适当给予抗生素

主要护理工作

□ 入院护理评估

□ 健康教育

□ 执行医嘱

□ 手术前物品准备

□ 手术前心理护理

□ 手术前患者准备

□ 执行医嘱

□ 随时观察患者情况

□ 术前冲洗结膜囊

□ 术后心理与基础护理

□ 执行医嘱

□ 术后健康教育

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4-5日（术后第1日）

住院第5-9日（术后第2-6日）

住院第10-12日（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□ 检查患者术眼

□ 上级医师查房，确定有无手术并发症

□ 更换敷料

□ 完成病程记录

□ 向患者及家属交代术后恢复情况

□ 检查患者术眼

□ 上级医师查房，确定有无手术并发症

□ 更换敷料

□ 完成病程记录

□ 评估患者是否可以出院

□ 上级医师查房，确定是否可以出院，若患者可以出院，则需完成“出院记录”

□ 通知出院处

□ 通知患者及其家属出院

□ 向患者交待出院后注意事项

□ 预约复诊日期

□ 出具“诊断证明书”

□ 可拆缝线

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□ 眼科I级或II护理

□ 抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水

□ 抗菌药物和糖皮质激素全身应用

□ 促神经肌肉恢复药物应用

临时医嘱：

□ 根据病情需要制定

长期医嘱：

□ 眼科Ⅱ级护理、Ⅲ级护理

□ 抗菌药物+类固醇激素+促进上皮恢复眼药水

□ 抗菌药物应用不超过72小时，如有感染或植入性材料例外

□ 促神经肌肉恢复药物应用

临时医嘱：

□ 根据病情需要制定

出院医嘱：

□ 今日出院

□ 抗菌药物+类固醇激素眼药

□ 口服促神经肌肉恢复药物

□ 眼球运动训练

□ 一周复诊

主要护理工作

□随时观察患者病情

□执行医嘱

□ 随时观察患者病情

□执行医嘱

□出院宣教

□如果患者可以出院，协助患者办理出院手续、交费等事项

病情

变异

记录

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

□无 □有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

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