文章来源：中华结核和呼吸杂志,42(9):656-659
作者：赵红梅
单位：中日友好医院 中国医学科学院呼吸病学研究院 国家呼吸疾病研究中心
摘要
危重症早期康复是一套旨在优化患者的功能和减少残疾的干预措施，是重症监护病房（intensive care unit，ICU）综合管理的重要组成部分，尽早开始包含教育、疼痛（镇静、谵妄）管理、活动（运动）、营养支持、睡眠管理、心理干预等的综合康复治疗，能够减少ICU后的致残率，改善患者的生活质量。
在危重症医学领域，随着科学、技术及患者管理水平的不断进步，危重症患者的病死率显著下降，但值得关注的是，这些重症监护病房（ICU）幸存下来的患者日后的生活却并非如人们想象的那样美好，其中50%~70%的人存在认知功能障碍，存在肢体功能障碍的高达60%~80%[1]，1%~62%的人出现焦虑、抑郁及创伤后综合征等问题[2]，ICU出院后1年内的病死率居高不下，医疗资源利用率明显增加，严重影响这些幸存者及其家庭的生活，有学者称之为'后ICU综合征（post-intensive care syndrome，PICS）'[3]。在过去的中，越来越多的学者开始关注PICS，一些研究者提出的'ICU患者早期康复'的干预方式逐渐受到大家的认可。但是人们关于危重症早期康复的争论却一直在继续，争论的焦点主要集中在'早期'的定义和早期康复的策略及干预方法。
一、关于'早期'的定义
目前多数有关危重症早期康复的RCT研究结果均证实ICU患者早期康复能够改善功能独立性，减少ICU谵妄，减少机械通气时间，减少ICU住院时间，缩短总的住院时间，改善6 min步行距离，改善SF-36身体功能评分，提高肌肉力量[4,5,6]。但是所有研究都没有对'早期'给出明确的定义，也没有指南或共识对'早期'进行定义。一些观察性研究和小规模的RCT研究结果显示，在入住ICU 72 h内开始康复干预能够防止ICU获得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW）的发生，减少带机时间和谵妄时间，改善患者出院时的功能状态[4]。一项前瞻性队列研究结果显示，在患者入住ICU 48 h内开始康复干预，可以显著缩短患者最早离床时间，减少住ICU和住院时间[7]。因此，也有将'早期'定义为患者入住ICU后的第2~5天的说法[8]。一项多中心的RCT研究中，将术后入住外科重症监护室（surgical intensive care unit，SICU）的200例患者随机分为早期康复干预组和常规照护组，早期康复干预组给予目标为导向的早期康复干预，结果显示早期康复干预组SICU住院期间的活动能力显著提高，住院时间明显缩短，患者出院时的功能独立性更强，不良事件发生率两组没有差异，但是康复干预组较对照组在住院期间的病死率却增高1倍（差异没有显著性）[9]。
也有学者对ICU患者的早期康复提出了不同的意见，在他们的研究中，早期康复无论是短期还是长期的获益均未显示出任何优势，这些实验设计很好的研究有一个共同的特性，即干预组初始进行康复干预的时间一般在患者入住ICU后的5~7 d甚至更晚的时间开始[8]。
有>50%的老年患者在入住ICU之前就已存在肢体肌肉无力，而四肢肌肉无力可直接导致ICU患者病情的恶化；入住ICU的患者一旦接受气管插管和机械通气治疗，一般都会接受镇静治疗，而且会被束缚在床上，研究结果显示机械通气超过7 d，ICU-AW的发生率高达26%~60%[10]，除机械通气外，卧床、脓毒症、多脏器功能衰竭、镇静等均是导致ICU-AW的高危因素，ICU-AW则是患者带机时间延长、脱机困难、增加再插管率和住院期间的病死率、延长住院时间和住ICU时间、降低出院率、导致长时间的功能障碍、严重影响健康相关的生活质量的重要原因。另外，患者在开始机械通气后的48 h就开始出现膈肌萎缩，变薄；膈肌无力发生率是ICU-AW发生率的两倍，60%以上的ICU患者会发生膈肌无力；而40%发生肌肉萎缩，病死率增加100%[11]。因此，德国的重症监护学会建议早期康复开始干预的时间应在患者入住ICU的72 h之内[12]。
总之，ICU患者的早期康复宜尽早开始，在患者入住ICU后一旦病情相对稳定，即可开始，最好是在72 h之内给予康复干预，这样患者获益显著优于延迟干预，显著降低患者谵妄、膈肌萎缩及ICU-AW的发生率，使患者最大程度获益。
二、早期康复的策略及方法
早期活动是ICU患者康复过程的一部分，越来越多地被提倡用于预防和治疗ICU-AW及相关的身体功能损害，预防ICU患者短期和长期并发症。危重症患者个体化康复治疗的核心部分是实施的策略及方法，与患者家属（意识清醒）及家属的充分沟通和教育是早期康复得以实施的基础，充分评估是早期康复安全性和有效性的保障。
1．评估：
对重症监护室患者的各器官系统的功能和状态进行连续的监测评估，以便根据患者的反应及时调整治疗及康复方案，康复前的充分评估和康复过程中的随时评估是危重症患者早期康复安全性和有效性的保障，也是制定康复处方的依据[13]。
（1）评估患者住ICU前和目前的功能状态：医生通过与患者家属的面谈评估详细了解患者入ICU前的健康状况，包括合并症、衰弱状况和病前生理功能，日常生活活动能力情况等；认知功能以及患者目前的疾病状况，使用专用量表如物理功能ICU测试评分（physical function ICU test -scored，PFIT-s）、危重症患者功能状态评分（functional status score for the intensive care unit，FSS-ICU）、ICU活动能力量表（ICU mobility scale，IMS）、切尔西危重症身体机能评估量表（the chelsea critical care physical assessment tool，CPAx）等评估ICU相关功能损伤的情况，评估是否存在可能影响患者活动耐受力的疾病，如严重的心血管系统疾病、神经肌肉疾病、骨折、胸腹部手术、恶性肿瘤晚期及神经精神疾病等，还应了解患者既往的用药情况，目前治疗情况。
（2）评估患者目前的生理功能：通过细致的体格检查，辅助检查以及评估量表[如ICU疼痛观察工具（critical care pain observation tool，CPOT）]、镇静评分（richmond agitation-sedation scale，RASS）、ICU谵妄诊断的意识状态评估法（the confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU，CAM-ICU）等评估患者的镇静、疼痛、谵妄、意识以及营养、睡眠、焦虑抑郁状态、关节活动度，肌肉功能，吞咽功能，认知功能状况以及其他共病情况。
（3）安全性评估：评估患者早期康复获益与风险，以及采取哪种康复治疗策略，了解患者气管插管、持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、体外膜式氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）、深静脉置管、胃管、尿管、引流管及心电监护等管路和线路情况，确保康复时各管路的安全。
（4）再评估：是ICU患者早期康复安全性和有效性的重要保证，每24小时评估患者对康复治疗的反应，以便随时调整治疗计划；阶段性评估康复治疗效果，制定下一阶段的康复治疗计划。
2．康复治疗方案：
ICU早期康复是一项综合的干预工作，需要跨学科的协调和沟通，绝不仅仅是运动训练[14]。ICU早期康复包括疼痛、镇静和谵妄管理，早期活动，营养支持，心理干预，睡眠管理，改善认知功能等方面；ICU早期康复是ICU'ABCDEF'集束化管理中重要的组成部分，是减少谵妄天数的唯一干预措施[15]。而镇痛和镇静实践、疼痛和镇静状态与患者在ICU参与康复之间存在密切联系[16]。
早期活动是ICU早期康复治疗的干预手段之一，对于危重症患者，早期活动和运动的目标也是用来评估患者对氧气转运储备能力的反应重要指标，并使用这些评估结果作为患者早期活动和运动的基础[17]。如果说教育是ICU早期康复的基础，那么早期活动则是ICU早期康复治疗的基石。多个ICU早期康复的RCT研究[1]均采用以目标为导向的早期活动方案，包括根据患者的具体情况，制定个性化的目标，通过体位摆放，气道廓清，活动和运动等技术手段来实现目标[7,18]。
（1）体位摆放：临床上会优先考虑体位摆放模拟重力的正常生理效应，以及体位变化对氧转运的影响。'直立和活动'是基本的生理体位。患者因疾病或损伤无法持续的直立和活动来满足日常生活需求时，物理治疗师就需要在安全允许的范围内通过各种特定体位模拟患者的直立和活动。根据患者的状态和需求，来决定患者的体位是由患者主动还是由物理治疗师被动摆放。随着科学技术的不断发展，新型的康复训练设备用于临床，借助于移动式天轨悬吊系统，即使是镇静和无反应的气管插管患者仍然可以受益于坐在合适的椅子上，以最大限度地减少坐位不耐受[19]，改善ARDS患者的氧合[20]，减少呼吸机相关肺炎的发生[21]。
（2）气道廓清技术：传统气道廓清技术包括咳嗽、体位引流、叩击等方法，能够有效清除支气管分泌物和改善肺功能。但传统的叩击排痰的有效性是人力依赖型，其叩击频率和持续时间因人而异。有报道称，传统的方法是劳动密集型的，治疗的比例相对较低，患者感到不适。新型的高频胸壁振荡（high frequency chest wall oscillation，HFCWO）的应用既能改善气道上皮纤毛的功能，又能通过暂时增加呼气流量和产生咳嗽样剪切力而增加中央或外周黏液的清除，降低黏液的黏弹性，在常规理疗方法的基础上加用HFCWO可以帮助ICU患者更有效地排出呼吸道分泌物[22]。
（3）活动和运动：传统的ICU早期活动是根据ICU镇静程度评估（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）[23]将康复干预分为1~5级，1级适用于所有不稳定的气管插管患者，RASS-5~-3，给予被动关节活动及翻身一次/2 h；2级RASS>-3，目标是能够实现坐位，给予翻身一次/2 h，被动+主动关节活动，逐渐到完全制程座椅坐20 min/次，3次/d；3级RASS>-1目标是增加躯干的稳定性和加强下肢抗重力的能力，坐在床边进行物理治疗，床边坐位20 min/次，3次/d；4级RASS>0，目标是站立和在帮助下行走，联系床边座位，床边站位及辅助下行走；5级RASS>0，目标增加行走距离和提高日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）。在所有运动训练的参数中，训练强度对卧床引起功能失调的恢复是一个独立重要因素。就重要性而言，运动频率紧随其后。悬吊系统虽然解决了抗重力体位问题，但是由于下肢不负重，仍无法阻止下肢肌肉萎缩，虽然ICU患者通常不能进行高强度训练，但是在卧床期间，仰卧位有氧功率自行车训练仍是被推荐的方法，在物理治疗师的帮助下使用下肢功率自行车进行被动的下肢肌力训练。与标准护理相比，有氧功率自行车能够降低蛋白质分解代谢和降低氧化应激[24,25]，而早期被动功率自行车训练是安全和可行的[26]。也有研究结果显示在常规康复训练的基础上联合功率自行车强化训练，在患者从ICU出院时并未显示出肌力增加[27]。
物理治疗师应对清醒患者的坐姿平衡和肌肉力量进行评估，提供相应的坐姿平衡再训练和力量训练，包括使用重物或吊带，方便活动；利用多功能起立床辅助站立；对于腹部和胸部有多个引流管和附件（如气管插管、深静脉置管、ECMO、CRRT、心电监护等）的患者，建议使用非圆周步态固定带，能较好地保证这些管路不发生压缩或移位，还可以帮助患者伸展臀部和膝盖尽可能向前迈步，或练习横向重量转移。
（4）神经肌肉电刺激：几个小样本的观察性研究表明，神经肌肉电刺激用于不能主动活动的危重症患者，对肌肉质量和肌力的保持具有积极的作用，并能促进关节活动度。但由于研究在不同的ICU进行的，存在很大的异质性，且没有RCT研究，故其作用尚有待于进一步研究。
ICU早期康复应以目标为导向，遵循PLANB原则[26]，即做好充分的准备（preparation），由多学科团队讨论，评估，制定康复方案，告知患者和（或）家属即将进行的康复治疗计划，检查所有管路、线路、设备及周边环境，团队成员做好准备；确定团队领导（leader）及团队中每个成员的角色；保证人工气道安全（airway and emergency equipment）、通畅，应急抢救设备处于备用状态；MDT成员（number of staff）共同参与；做好应急预案和备选康复方案（backup plan），并告知患者和家属，一旦患者无法耐受当前的治疗方案，则会启用备选方案，出现任何意外，随时启动应急预案，以确保患者安全。
ICU患者越早开始康复治疗干预越能获得更好的效果，否则，即使是长期物理治疗干预，也很难达到预期的目标；早期目标导向的康复方案可提高患者出院时的功能能力，减少住ICU和住院时间；MDT共同参与的多专业方法优于单一的护士或物理治疗师的干预措施。活动的强度和频率对康复的效果起着重要的作用[27,28,29]，故在患者能够耐受的情况下，给予相对高强度的训练计划、细致的评估是ICU早期康复安全性和有效性的必要保证。
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