七 腹腔肿瘤的规范处理

腹壁肿瘤的规范处理

腹壁肿瘤，是一大类肿瘤。临床表现表现具有不规则性，重视较少。择其主要者叙述于后。

（一）腹壁良性肿瘤有：

⒈硬纤维瘤

⒉纤维瘤

3.神经纤维瘤

⒋血管瘤乳头状瘤

⒌皮样囊肿等

（二）恶性肿瘤

⒈纤维肉瘤

⒉隆突性皮肤纤维肉瘤

⒊黑色素瘤

⒋皮肤癌

⒌转移性癌等。

肿瘤多来源于腹直肌、腹外斜肌、腹内斜肌、或腹横肌的肌鞘或腱膜，向肌肉内呈浸润性生长。

二腹壁肿瘤的病理表现

肿瘤无包膜，边缘不规则，呈蟹足状；质地坚韧如橡皮；切面灰白色，呈交错编织状。

显微镜下，肿瘤由丰富的胶原纤维和较少的纤维细胞组成，呈平行排列；细胞无异型性和核分裂相；在肿瘤的边缘，常可见到被肿瘤包绕的横纹肌组织小岛。

肿瘤组织形态属良性，但极易复发。本病以青壮年多见。肿瘤通常发生于真皮，呈隆凸状。镜下见肿瘤由梭形细胞组成，细胞长短、胖瘦不一，多呈席纹状或漩涡状排列，有些细胞可有较显着的异型性，核分裂相少见，属一种低度恶性的肿瘤。

三腹壁肿瘤的表现临床

临床上表现为腹壁内无痛性卵圆形肿块，质地坚硬，生长缓慢。在大多数病人，肿瘤直径达数厘米时即被发现。当腹肌收缩时，仍能清楚地扪及肿瘤轮廓，可以与腹腔内肿瘤相鉴别。少数延误就诊者，肿瘤向四周呈片状浸润性生长，大片腹壁僵硬，直径可达10几厘米。

四治疗方案

治疗上应手术切除：范围包括肿瘤及其附近的正常肌肉、肌膜和腱膜，如累及腹膜亦应部分切除。切除不彻底易致复发。如肿瘤切除后腹壁缺损较大，可用邻近的腹直肌前鞘、大腿阔筋膜翻转后修补，或用真丝纺绸、涤纶补片修补，以防形成切口疝。

肿瘤范围很广不能切除时，可试用放射治疗。

附肿瘤分类

腹腔肿物的规范处理

腹腔肿物是临床常见的表现。

如何进行针对性的诊断、如何进行微创治疗，是微创外科医生必须掌握的。

根据经验和检索循证医学资料，今做专题介绍如下：

1.老年患者中腹腔包块的恶性肿瘤比例要远大于年轻患者。

2.可见上腹部包块由恶性疾病引起者多于中下腹部包块。中上腹部包块恶性率为78 %,中下腹部包块恶性率为43 %。

3.合并有腹水, 贫血, 体质量减轻三 项症状的提示肿块恶 性可能较大。

版权：张盟辉

二通过查体找肿块的来源

1.查体过程中如发现肿块能随着呼吸上下移动, 则与肝脏脾脏关系紧密;

2.包块位置较深且不易推动, 则要考虑包块生长在肠系膜的根部或腹膜后的可能;

3.出现在下腹部的包块, 如触诊发现肿块上界清楚, 而下界触摸不清的, 来自于回盲部和卵巢的可能较大。

4.在判断腹部包块是否位于腹壁层时可以令患者作抬头试验或改变体位来进行鉴别。

三化验检查助诊断

（一）实验室检查

1.肿瘤指标如CEA、AFP、CA19-9(肿瘤相关类 )、 β-OFA (肿瘤胚胎抗原 ) 等。

2.如发现大便隐血试验阳性, 则需考虑胃肠道 的肿瘤。

3.再如患者有小便隐血当怀疑泌尿系统肿瘤。

（二）影像学检查

1.B 超检查具有简便易行，如有需要, 作超声引导 的穿刺活检, 送组织细胞学和病理学检查可在很大程度上提高确诊率。

2.CT检查

明确腹部肿块的所在脏器, 肿块的大小, 肿块与邻近脏器的关系。判断是否能手术切除尤为重要。

图示为腹膜后肿瘤

3..磁共振及增强磁共振检查。优于CT，但技术要求高。

4.肿瘤细胞功能学检查在腹腔实质性肿块诊断中的价值:正电子发射体层扫描(PE T )和肿瘤葡萄糖代谢测定(FD G )等。

四腹腔镜探查并肿瘤切除术是首选

以往常采用开腹探查，切出不了关腹结束手术，也就是“开关腹探查术”。

随诊腹腔镜微创技术的开展和普及，腹腔镜探查和肿瘤切除成为首选的治疗方案。

以胃间质瘤为例简述手术过程如下：

①患者全麻下行肚脐植入腔镜探查，了解肿块的位置。探查顺序是：可视壁腹膜、肝脏、胆囊、胃、大网膜、小肠和大肠有无转移结节，有无腹水；然后探查肿瘤，了解来源。

②肿瘤与胃联合紧密，考虑胃来源的间质瘤可能，不符合胃癌的表现。给予切除部分胃壁和肿瘤。用爱惜龙60蓝钉给予切割闭合。一定要注意切割前要拔插胃管避免被切割。

③切割面电凝处理，防止出血。

④断面给予缝合加强，避免吻合口出血和漏。

⑤延长穿刺口，做微小标本取出口，一定要用切口保护器保护切口。关腹前一定要检查胃管引流的颜色，腹腔内情况，并放置引流管。

⑥标本完整性及切缘检查，结束手术。

五常见的腹腔肿块

（一）原发性肿瘤

1.间叶组织源性肿瘤

腹膜后肿瘤

肠系膜来源肿瘤

2.胰源性肿瘤

3.肝源性肿瘤

4.胃肠源性肿瘤

①间质瘤

②类癌

腹腔镜探查时情况

中转开腹切除大网膜和原发灶③粘液癌

5.胃肠来源

6.肾上腺源性肿瘤

......

7.卵巢源性肿瘤

........

（二）转移性腹膜肿瘤

临床多见，是癌细胞经血路腹膜转移或腹膜直接种植生长所致。多继发于腹腔内肝、胃、结肠、胰腺和卵巢、子宫的癌肿和腹膜后的恶性肿瘤，也可继发于肺、脑、骨骼、鼻咽部的肿瘤以及皮肤黑色素瘤等。

此阶段的患者病情发展快、预后差，临床治疗难度大，多需采用联合治疗措施。腹腔转移性肿瘤的发病率及各脏器来源比例未见有大宗统计报告。在临床常被认为是晚期疾病，或放弃手术，或仅作姑息性手术，病人生存期短，死亡率高。

转移性腹膜肿瘤主要发病部位是腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。

腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜，30%的白血病病人可有腹膜累及。腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在，是腹腔内恶性肿瘤术后复发和腹膜转移的关键因素，它具有极强的再生能力，极易种植于手术解剖损伤的腹膜表面、裸露的间皮下结缔组织上，从而引起术后局部复发和转移。

六总结

1.腹腔镜探查是首选，注意探查顺序，最后探查肿瘤。

2.标本取出注意无瘤操作，用切口保护套。

3.切割闭合器切割面一定要缝合加强。

4.一定要做到根治和微创。

腹膜后肿瘤的规范处理

11月7日，与兄弟医院同仁合作切除1例腹膜后肿瘤。患者女，68岁，安徽籍人，发现腹部肿物3个月。由于该类疾病少见，手术属于非常规手术，四级手术，切手术风险较大，今特总结一下：

腹膜后肿瘤（Retroperitoneal tumor）可分良性和恶性两种类型。恶性肿瘤据国外报道约占80％，国内为56％。由于肿瘤部位深在，又有一定的扩展余地，发病初期无症状，因此早期诊断有一定困难，随着肿瘤的增大、压迫或侵及周围脏器及组织时才出现症状，给彻底治疗增添了难度。

腹膜后肿瘤是肝胆外科的一个分支，一般由肝胆外科处理。

一分类

腹膜后肿瘤主要来源于腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管、神经组织、淋巴组织以及胚胎残留组织。2/3为恶性肿瘤。

1.良性肿瘤

①脂肪瘤

②纤维瘤

③神经节细胞瘤

④囊性畸胎瘤

⑤化学感受器瘤

2.恶性肿瘤

①淋巴肉瘤

②脂肪肉瘤

③纤维肉瘤

④恶性神经鞘瘤

⑤恶性畸胎瘤等。

腹膜后肿瘤来自不同组织，种类繁多，表现多种多样。后腹膜肿瘤可见于各种属的人，任何年龄均可发病，约10%的人发生在10岁以下，约80%显示恶性肿瘤特征。后腹膜肿瘤发展较慢，除淋巴瘤和成神经细胞瘤外，一般较晚才累及邻近器官和转移，故较迟才发现一些模糊的非特异的症状。

11月7日切除肿瘤照片

二诊断

根据年龄、肿物生长速度、体征及特殊检查、可初步判断肿瘤的性质，然后需手术探查和活组织检查方能确诊。辅助检查

1.X线检查常规X线检查仍常有首选使用，通常仅能提供间接不完整的或不精确的影像。平片可见肿瘤较浓厚的阴影，而较淡的阴影可为脂肪瘤或脂肪肉瘤，密度不均匀可能是皮样囊肿。当肿瘤坏死形成脓肿或瘘管时，偶可见到气体或气液面。在血管瘤、神经节瘤、或神经节细胞瘤、畸胎瘤、皮样囊肿、神经纤维瘤、神经鞘瘤、脊索瘤（Chordoma）、平滑肌瘤或某些转移瘤可以见到钙化。脊索瘤、神经源性肿瘤或畸胎瘤等X平片有时可显示系骨质破坏或变形。肾盂及消化造影检查对影响泌尿道和消化道的后腹膜肿瘤诊断常有参考价值。

2.腔静脉造影和逆行选择性动脉造影对后腹膜肿瘤诊断有一定意义。后腹膜充气造影对肾上腺肿瘤诊断有参考价值，现已较少使用。

3.B型超声检查B型超声检查亦可发现后腹膜肿瘤和肿大的淋巴结，但肠内气体干扰使诊断很难精确，而对腹主动脉瘤的诊断或排除较为可靠。在B型超声引导下活检或随访肿瘤化疗后的变化很有参考意义，单独超声波检查常不易将后腹膜肿瘤与脓肿或血肿区分，囊性肿瘤易与寄虫囊肿、炎性或创伤性血肿相混淆。在B型超声或CT引导下经皮细针吸引力活检对诊断有较大意义，确诊率达80%左右。

4.CT对诊断后腹膜肿瘤有重要意义，能提供肿瘤位置、范围和对邻近组织影响的资料，还能提示肿瘤中心囊性变性（如平滑肌肉瘤），有时能提示特殊的组织学诊断（如脂肪肉瘤、脂肪瘤），并能发现后腹膜正常的及异常的淋巴结。

该患者CT可见肿瘤位于肾脏前，与大血管毗邻

肿瘤与肾静脉关系

5.疑有嗜铬细胞瘤者应检查24h尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VEA）的含量。

三治疗

手术切除是腹膜后肿瘤治疗的主要手段。由于腹膜后间隙解剖关系复杂，肿瘤往往巨大，且常侵犯邻近脏器及组织，使得手术彻底切除受到限制。

张盟辉医生手术中

一、手术原则

1.由于腹膜后肿瘤来源丰富，种类繁多，解剖复杂，故应术前做好充分准备。

2.手术切除力争完全彻底，减少复发率。

3.有邻近脏器受侵或术后复发者，可行肿瘤及受累脏器联合切除。曾有报道一例复发性脂肪肉瘤患者，第三次手术行肿瘤及左肾、脾、左半结肠和部分小肠联合切除，现已9年无复发。

4.对于肿瘤侵犯周围脏器及较大血管而不能理想切除时，可行姑息性切除或肿瘤减量切除术。

5.恶性肿瘤切除术后，应辅以化疗、放疗或/和免疫等综合疗法。

四手术风险与并发症防治

腹膜后肿瘤手术中最常发生和最严重的问题是大血管的损伤和大出血。静脉较动脉易于被损伤。动脉壁较厚，为了彻底切除肿瘤，可将紧靠肿瘤的动脉外膜分离，

肾静脉的损伤也常有发生。一旦肾静脉被分破，多数可用直视下修补的方法，如当时修补有困难可以用手指压迫，待肿瘤被切除后再进行修补。

病灶切除后可见周围凶险环境

肠系膜上静脉和门静脉的损伤较少见，在右上的巨大腹膜后肿瘤可将肠系膜上静脉推移和挤压，可伤及此静脉。缝合不当常可使血管变窄，易造成术后血栓形成。我院曾遇到1例肠系膜上静脉被误伤切断结扎，后采用其一分支离断后翻向上与近心端做吻合。

腹膜后肿瘤术中最严重的问题是大出血，腹膜后肿瘤术中大出血的可能情况有以下几种：

1、腹膜后大血管误伤破裂出血，如腹主动脉、下腔静脉、髂血管、肠系膜血管，以及腹膜后器官供应血管；

2、肿瘤周围的粗大供瘤血管在肿瘤游离过程中破裂出血；

3、盆腹膜外肿瘤在游离骶前间隙时，骶前血管破裂出血；

4、肿瘤切除之后瘤床出血不止。

五一点经验

1.手术医师时刻保持镇静，在出血时，切忌慌乱中盲目钳夹，造成重要大血管或腹膜后器官误伤。而且腹膜后大血管的裂口可能在止血钳的钳夹下越裂越大，出血更加凶猛，危及病人生命。此时立刻以手指或纱布、纱垫压迫止血，迅速判明出血原因，若为大血管破裂出血，一般均为不大的破口，应请第一助手先用手指轻压在破口处，在肿瘤未被分离开该段血管前，不要去设法进行修补。因为血管尚无一定的游离度，修补极为困难，会造成破口更撕大，最后失败，而不得不牺牲此血管，而致相应的组织失去血供而被迫切除。待肿瘤与血管分离到一定距离后，才可用无创血管控制破裂的血管，直视下缝合修补。

2.在判明是腹膜后肿瘤周围的供瘤血管出血时，可用止血钳钳夹止血，予以缝扎或结扎。

3.当巨大的腹膜后肿瘤经过长时间很难的手术被切下后，由于手术过程大量的出血和输血，丢失很多凝血物质，病人的凝血机能很差，肿瘤床出血有时很难控制，可见出血的血管结扎或缝扎后，创面仍不停渗血，尽管局部使用各种凝血海绵或纱布，也无法控制渗血，而病人的血压脉搏很不稳定，应尽快结束手术，此时最有效而简便的止血方法，就是用宫纱或纱垫填塞、压迫创面，缝合切口，结束手术。但应切记准确记录填压的宫纱或纱垫数，并将宫纱一端置于切口外，待3d后拔除。我院应用此法，有效地控制了许多此类很难处理的术中出血病人，成功切除了肿瘤，挽救了病人的生命。

六总结

该类手术最大的风险是出血。只要在手术中能避免或减少血管损伤的发生，尽量减少出血，就能保证手术的成功。

故必须要熟悉有关的解剖，预料每个具体病例血管可能发生移位的可能，严格按锐性解剖沿肿瘤包膜进行分离，并做好一旦发生血管损伤时如何进行处理的各种准备，这样就可能将并发症的发生降到最低限度。

参考|教材指南 共识责编|Dr.Zhang来源|微创沙龙工作室

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