ESD治疗结直肠黏膜下肿瘤：现状与前景

黏膜下肿瘤（SMT）与上皮下肿瘤（SET）通常被作为同义词使用。严格意义上讲，SET主要是指黏膜肌层、黏膜下层及固有肌层的肿瘤，而SMT更具体地是指源于黏膜下层的肿瘤。通常情况下SETs包含胃肠道间质瘤（GIST），神经内分泌肿瘤（NET）和颗粒细胞肿瘤（GCT）是良性的，但具有潜在恶性倾向。对较小且疑似恶性SETs的治疗主要包括内镜下随访或EMR切除，而对较大的病变则考虑外科手术。近年来，内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为微创切除SETs的一个选择。

ESD操作步骤及所用器械（图片来自网络）

ESD是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道浅表性病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。具有创伤小，治疗成本低的特点，成功整块切除病变的治愈率高，复发率低，效果与外科手术相似，同时又能使大部分患者免除了外科手术的风险及术后对生活质量带来的严重影响。ESD在治疗上消化道病变方面安全且有确切疗效。但同胃相比，肠腔较小、肠道迂曲，变异大，肠壁薄，血管丰富且有肠道菌群的存在，因而结直肠ESD术难度较大、操作时间长、术后容易并发出血、穿孔等并发症。因此结合结直肠ESD术的难度风险及SETs生物学特性的复杂性，对于结直肠SETs的治疗选择上仍具有一定争议。通过内镜治疗还是传统手术？EMR还是ESD？内镜下治疗结直肠黏膜下肿瘤的效果和安全性如何？仍缺乏大规模的临床研究数据。

最近，复旦大学附属中山医院研究团队Qi等首次通过大样本长期随访研究回顾性评估了412例结直肠SETs患者ESD术的有效性及安全性，为完整切除病变及不良事件的预测提供了重要信息。该研究不良事件发生率为10%，其中严重不良事件发生率为3.2%(出血2.2%和穿孔1%)。结肠ESD术的不良事件发生率高于直肠（8.7% vs 1.6%），源于固有肌层（MP）的SETs ESD术后不良事件发生率高于黏膜及黏膜下层病变（13.6% vs 5.8%）。病变大小（>=2cm）与ESD术后电凝综合征(PEECS)发生率有关（31.3% vs 5.8%），但并不影响完整切除率。研究中，大部分病变（74.3%）为具有恶性倾向的SETs。而其他病变（16.5%）大多为超过2cm的脂肪瘤。所有结直肠肿瘤中NETs占71.4%，并且大多数发生在直肠。研究中有7例患者在随访中被发现有远处转移，占所有NETs病例的2.4%，这也突显了NETs复杂的生物学特性。此外，源于MP的22例肿瘤通过内镜黏膜下肿瘤挖除术ESE完成，其整体穿孔率为1%。疑似穿孔或穿孔后立即闭合的发生率未报道。在MP肿瘤病例中，PEECS发生率较高但总体不良事件并未增加，完整切除率亦未降低。

尽管该研究受限于其研究方法也许低估了某些不良事件的发生率，但长期随访的大样本病例研究为ESD治疗结直肠黏膜下肿瘤的治疗效果和安全性提供了有价值的数据资料。

借此，我们总结了我院消化内镜中心近年来治疗的结直肠SETs病例，自-我院内镜中心执行的肠镜下ESD术共596例，其中结直肠SETs ESD术68例。在所有结直肠SETs中，发生在直肠的为35例（51.5%），右半结肠10例（14.7%），左半结肠23例（33.8%）。在所有结直肠肿瘤中，76.4%（52例）为具有恶性倾向的NETs和GISTs，其余病变多为病变较大的脂肪瘤和平滑肌瘤。直肠黏膜下肿瘤中绝大多数（88.9%）为NETs。ESD术后不良事件发生率约5.9%。所有病变均完整切除。结合我们的经验及文献报道，我们认为ESD治疗结直肠黏膜下肿瘤具有较好治疗效果和安全性。但对于高难度及高风险病例，行ESD术时需注意：要求具有丰富内镜下治疗经验的术者和配合熟练的助手。并需要对原发病和常见并发症作相应的预防措施，术后要严密监测，并定期密切随访。

图为直肠黏膜下隆起ESD术

另外，对于结直肠SETs治疗的选择需要我们在进行充分的术前评估：包括评估患者的一般情况、用药情况等，通过EUS明确结直肠黏膜下肿瘤的大小、肠壁起源和边界，通过影像学检查评估肿瘤是否有转移，以此确定手术方案的选择。对于少数肿瘤，受限于病变的位置及大小，内镜在技术上难以实施时考虑外科手术治疗。对于可内镜下治疗的SETs，需权衡内镜下治疗的可能风险及受益，如果内镜治疗风险高于受益，例如患者的一般情况极差，则建议放弃治疗；对于有条件进行内镜下治疗的SETs患者，尽管有报道显示对较小的病变可通过EMR快速安全地切除，但考虑到ESD的完整切除率要高于EMR及SETs的潜在恶性倾向，我们更倾向于选择ESD术。相信，随着内镜技术的不断发展及更多成功经验的积累，ESD技术会在更多高难度，高风险的患者中得到应用，并使越来越多的患者受益于此项先进的治疗技术。

因此，对结直肠黏膜下SETs的治疗应进行个体化评估治疗，ESD对结直肠SETs具有较高的一次性整块切除率，是诊断和治疗SETs的安全有效方法，结直肠SETs患者ESD术后定期随访内镜及影像学对尽早发现复发有一定价值。

参考文献

1.Efficacy andsafety of endoscopic submucosal dissection for submucosal tumors of the colonand rectum, Gastrointestinal Endoscopy (), doi:10.1016/ j.gie..09.027.

2.Endoscopicsubmucosal dissection for resection of submucosal tumors of the colon and rectum:Within reach, or the edge of tomorrow? Gastrointestinal Endoscopy ()

来源：华亭论镜

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