《Journal of Neurosurgery》杂志6月刊载[130(6):1789-1798.]美国 Kondziolka D.教授的综述《放射外科现状和新的趋势Current and novel practice of stereotactic radiosurgery.》（doi: 10.3171/.2.JNS181712.）
立体定向放射外科作为一门神经外科学科出现，是为了有能力操控大脑或神经组织，目标是使神经外科疾患获得最低限度的治疗和安全有效的医治。也许没有其他神经外科分支会像放射外科这样，在整个脑肿瘤治疗、血管疾病治疗和功能障碍治疗的整个学科领域具有如此大的颠覆性。放射外科成为主流，由数千份同行评审的结果报告支持。本文回顾了当前的实践，重点放在挑战、新兴趋势和研究领域。
立体定向放射外科已经彻底改变了神经外科和放射肿瘤学的实践，对比如内科肿瘤学，神经耳科学，疼痛治疗，神经病学和神经影像学等其他专业也有重大影响。涵盖多种不同疾病所发表的文章数量庞大、视野全面，且研究期长。对继发恶变的担心恶性转化已被长期安全的报道所化解。有时遇到的放射性相关损伤或放射副反应应被视为预期组织反应的一部分，幸运的是，相对很少出现。已发表的剂量-反应数据已带来安全的结果。本文叙述的内容包括目前的现状，理念的拓展，以及研究探索的新途径。
前庭神经鞘瘤
立体定向放射外科治疗中小型前庭神经鞘瘤是非常有效的。在选定的肿瘤较大的患者中开展放射外科治疗也进行了评估。放射外科的目标是使肿瘤生长长期失活以及保留颅神经功能。虽然在99%以上的患者中，面神经功能得到保留，但听力保留却不太成功。
在推荐任何形式的治疗之前，了解下肿瘤生长的自然史是重要的。遗憾的是，许多过去的研究是在低分辨率影像和只使用线性大小测量方法—有时使用肿瘤生长的不常用的定义(如在管内段的肿瘤变成管外型时，就是有生长)。由于这个原因,许多病人被告知有典型的缓慢生长模式或他们的肿瘤“可能根本不会生长”。最近的两项研究(来自Mayo Clinic和纽约大学[未发表的数据]),采用连续的体积测量和高分辨率影像学技术定义肿瘤的生长模式。Mayo Clinic 的研究表明在中位数1.1年内，69%的病人有体积的增长。纽约大学的研究显示在平均2年左右的随访间隔内，30%的患者没有明显的肿瘤增长(按体积计算< 20%)，而在70%的患者，肿瘤确实增长了20%以上，其中一半的肿瘤年增长率超过100%。因此，有较慢和较快生长的两个组。整个研究系列的平均增长率数据是每年体积的33%。
通常在各个中心，前庭神经鞘瘤边缘处方剂量在11和13 Gy之间变化。有时对于将听力保留作为目标的病人会使用较低的剂量，尤其是较低的平均耳蜗受照剂量。然而，并不清楚这么做是否有指证。而一些研究确实表明将平均耳蜗受照剂量降低到4.2 Gy以下，可能有利于听力的保留，但作为预期却过于简单化。很可能在放射外科治疗前的听力质量才是最重要的，而对其他的因素，如肿瘤生长的时间长短以及肿瘤对耳蜗神经的血管的影响，则难以加以研究。这就是为什么重要数据显示早期治疗会有更好的听力结果的原因，而那时听力尚处于最高水平。最常见的对于较小的肿瘤对的肿瘤生长和听力下降情况采取“观察和等待（watch and wait）”的策略。至于使用较低的照射剂量，我个人关心的是剂量的减少可能会导致长期肿瘤控制的失败率更高，而对听力没有明显好处的。事实上,由于精确的剂量规划，在一些听力已经很差的病人中，将剂量升高(14Gy)可能是必要的,以提高肿瘤控制率。我的期望是这样做对面神经功能几乎没有副反应的影响。这是一个有待进一步研究的领域。
在过去的十年里，保留听力的目标与肿瘤治疗策略有关。对于体积较大的肿瘤，策略中可能包括部分切除肿瘤，然后放射外科治疗残余肿块。最近的想法是在受过照射和肿瘤得到控制，但还有一些低水平的残存听力的患者，使用人工耳蜗植入，(图2)。在我们自己的研究中心，在少数患者中使用这种方法，我们得到了一些令人满意的结果。我的期望是这种做法将在对侧听力也有下降的患者中被越来越多的使用。
图2所示。82岁女性，因左测前庭神经鞘瘤复发，再次接受放射外科治疗(10.5 Gy)。A:放射外科治疗剂量计划。B:在放射外科治疗后6个月获得的轴位对比剂后短弛豫时间MR图像显示中央对比吸收减少。C: X射线片显示左侧耳蜗植入物，用于治疗放射外科治疗以前就存在的听力下降。病人的听力因植入人工耳蜗而得到改善。
脑膜瘤
放射外科已经使颅内脑膜瘤的治疗的发生了革命性的变化。在其得到应用之前，脑膜瘤的治疗包括观察或切除术，有时需要多次对复发性肿瘤进行手术。分割放射治疗很少作为主要的治疗方法-但被应用于困难的，更进袭性的(aggressive)的组织学类型。对于如位于颅底或沿静脉窦的等关键部位的肿瘤患者，，如果病变是症状性的和小型的，放射外科则被假定有主要的作用。长期数据显示肿瘤控制率极好(90%以上)，且新发神经系统障碍的风险较低。实际上对于诊断后尽快治疗的患者，颅神经障碍往往可以得到改善。
发表的接受治疗的成千上万患者的长期经验结果证实，大多数情况下，在12 -16Gy之间的肿瘤边缘剂量的持久性和有效性。大多数I级肿瘤患者接受12 - 14 Gy的治疗。II级或III级肿瘤应使用更高剂量的治疗，实际上恶性脑膜瘤应考虑额外的分割放射治疗。
未来脑膜瘤放射外科研究中心将围绕着几个问题，包括在更大体积肿瘤中的使用，以获得更好的对颅神经耐受性的了解，评估放射外科作用如何影响瘤周脑水肿。对选定的肿瘤体积较大的，而额外手术切除被认为是不可行的患者，我们使用多次放射外科治疗的方法。我们正在收集治疗结果的数据，因为很少有这方面的研究成果发表。最优化的剂量模式仍有待确定。我们使用4 Gy×5次分割或5Gy×5次分割，视体积和视神经周围的位置而定。
脑转移瘤
在大多数的中心，脑转移瘤是立体定向放射外科最常见的适应证。在过去的30年里，也许没有其他脑瘤的治疗发生过如此大的变化。全脑放疗，曾经是最常用的方法，现在已很少使用。切除仍是体积较大的与脑水肿有关的症状性肿瘤的重要治疗方法。然而，直至肿瘤缩小以前，症状可以使用皮质类固醇治疗的患者也可以有效地接受放射外科治疗。而在1990年代，放射外科治疗只用于单个转移瘤和数量较少的脑转移瘤，现在已广泛用于肿瘤数量增多的患者，而确实没有设置明确的上限。我们常对10-25处脑转移瘤患者进行放射外科治疗。对微小脑转移瘤的全脑放疗，在许多患者中，已经被具有一定程度的脑组织穿透性的全身性治疗所取代。全脑放疗仍然是治疗粟粒性疾病和弥漫性软脑膜疾病的重要手段。
不同的放射外科技术有助于临床医生用不同的方法治疗多发性脑转移瘤。一些技术（如，伽玛刀技术)，更适合能有效地治疗癌症病人的病灶数目较多的脑转移瘤。而另一些则采用某些类型的直线加速器技术，通过单个等中心的方法照射多个辐射野，可快速实施。快速实施剂量照射可能以周围的大脑受照更高的剂量为代价，但任何有害的影响尚待确定。
重要的是，临床结果研究应该重点关注特定的癌症类型，就因为它们是转移性的，而不能包括所有类型的肿瘤。因为放射生物学反应、全身性治疗和临床预期各异，我们的大多数研究中不应该在同一份报告中同时包括乳腺癌、肺癌和黑色素瘤。
一个重要的研究内容应该是对短期贝伐单抗治疗出现放射性副反应患者的评价。对病人避免长期使用皮质类固醇是极为重要的，对这些病人来说，生活质量至关重要，以及需要避免类固醇性肌病，从而可不间断地接受全身性治疗。我们的一些病人，只接受两个疗程的贝伐单抗治疗，有令人印象深刻的反应，对比增强减少，脑水肿迅速消退，避免地塞米松治疗(图3)。
图3所示。1例58岁女性多发性乳腺癌脑转移瘤患者。A：放射外科剂量计划治疗左侧内侧顶叶肿瘤(18 Gy)。B-D:轴位对比增强后短弛豫时间MR图像，(B)，在放射外科治疗后6个月出现显示明显的清晰可辨的肿瘤；(C)放射外科治疗后16个月出现新的强化和水肿；(D)2个周期贝伐单抗治疗后2个月影像上的肿瘤缩小。
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