篇一: 肾动脉狭窄—— 高血压与肾功能损害的隐匿杀手
-12-22清华长庚血管外科
病例：李大妈今年68岁了，诊断2型糖尿病，高血压，1月前健康查体时发现肾功能比之前差了，血肌酐达到155umol/l，大妈还以为是检查误差，过了一个月后，今天再来医院复查，居然达到170umol/l了。[］到了北京协和医院血管外科，做了肾动脉彩超，发现双肾动脉狭窄，右肾动脉90%，左肾动脉80%，肾血流图也发现分肾功能都下降了。我们为李大妈做了双肾动脉球囊扩张支架植入手术，通过微创技术在大妈的双肾动脉各植入一枚支架，术后1月复查，李大妈的肌酐下降到120umol/l，更让大妈高兴的是，困扰多年的高血压也好控制了，停掉了口服降压药后，血压也可以控制在140/90mmHg以下。
什么是肾动脉狭窄？
肾脏是人体的一个重要器官，它最重要的作用就是通过尿液排泄血液中的一些代谢废物，此外还有调节人体内分泌、造血、调节血压等作用。肾脏动脉是躯干主动脉直接分出来的一个很重要的血管，供应肾脏血运，是供养、维护肾脏的重要途径。所以，肾脏动脉的狭窄或者闭塞，对肾脏的功能会产生很大的影响。
首先，患者会因为肾动脉狭窄而引发高血压，医学上称之为肾性高血压，有时也称作恶性或者顽固性高血压。这种高血压常会高达180、190甚至200mmHg以上，很难用药物控制。随后，患者会因为血管逐渐狭窄直至闭塞，导致整个肾脏的功能受到影响，血肌酐升高，甚至会出现肾脏萎缩。
为什么会患肾动脉狭窄？
肾脏动脉狭窄可以发生于各种年龄人群中，以中老年人为多见。其中中老年人的肾动脉狭窄多是由于动脉硬化引起，而年轻人的肾动脉狭窄多是由于大动脉炎或肌纤维发育不良引起。
在临床上因动脉硬化引起的肾动脉狭窄比较多见，病变的特点是动脉硬化斑块造成了肾动脉狭窄或闭塞。这种病变多数发生在肾动脉开口部位，比较局限。除此之外，年轻人或者是儿童，可能会由于一种特殊的疾病造成肾脏动脉狭窄，这种疾病在医学上叫做肌纤维发育不良。
另一种导致肾脏动脉狭窄的疾病是大动脉炎，多见于青年女性。此外，还有多种原因可以造成肾脏动脉狭窄，临床上最常见的就是动脉硬化斑块造成的狭窄。
肾动脉狭窄对人体会有哪些危害呢？
轻度的肾动脉狭窄还不至于造成肾脏功能危害。当狭窄严重到一定程度时，一般来说是大于70%的程度，会造成供应肾脏血流的减少，肾脏功能也会受到影响。狭窄越重，这种影响就越大，对肾脏的威胁就越大。另外，当肾脏动脉狭窄到一定程度，肾脏会缺血，导致肾脏会产生一种物质，造成患者的血压反射性增高，医学上叫做肾血管紧张素—醛固酮系统的变化，造成高血压状态，严重的时候药物难以控制。在临床上我们称为肾性高血压。因此，肾动脉狭窄有两大主要危害：一是对肾脏功能本身的影响；二是肾性高血压。
在临床上有过这样的病例，有些老年人平时有高血压、糖尿病、动脉硬化等症，却不注意全身血管的检查。得了肾脏动脉狭窄没有及时发现，突然有一段时间，血压出现了恶性的征兆，吃降压药也不能控制。查体时也仅仅是注意抽血化验、查肝功等，忽视了对血管的检查，结果出现肾脏功能的严重损坏。血管狭窄越来越重，肾脏也发生萎缩，最后出现尿毒症。
哪些检查能帮助确诊肾动脉狭窄呢？
除了高血压和肾功能变化等临床症状可以提示我们想到肾动脉狭窄的可能外，许多病例在得病早期并没有任何症状，有时是在体检中发现有肾动脉斑块或出现了狭窄。那么都有哪些检查能帮助发现或确诊肾动脉狭窄呢？第一，肾动脉彩超，超声检查方便、无创、准确，有经验的超声医生能够比较精确地判断肾脏动脉血管的狭窄程度、狭窄的部位、狭窄部位的血流速度、肾脏的大小等；第二， CT血管成像，即通常说的CTA，这个检查需要使用血管造影剂。对肾脏有一定损害，因此，在检查前后的几个小时，要大量饮水，多排尿，有助于帮助将造影剂尽快排出体外，从而减少造影剂对肾脏的损害；第三，核磁，核磁血管成像也是一个比较好的检查方法，但核磁的显影剂对肾脏也有一定的损害，也应该警惕；第四，动脉造影，动脉造影是一种有损伤的检查，需要动脉穿刺、插管，需要在X光机的监视下完成，也需要造影剂，因此这种方法不作为初步的检查，一般只用于患者准备做球囊扩张或者放支架手术过程中。
怎样治疗肾动脉狭窄呢？
肾脏动脉狭窄，治疗上可分为两类：一类是外科干预的方法，就是采取外科手术或血管腔内介入治疗（球囊扩张或支架植入）；另一类，就是服用药物的保守治疗。怎么来选择这两种不同的治疗方法呢？原则是：第一，肾动脉狭窄程度；第二，肾脏功能受影响程度；第三，高血压程度。目前认为，肾动脉狭窄程度达到70%以上就需要进行外科干预治疗。否则，狭窄程度进一步加重，必然会严重影响肾脏血流供应，导致肾功能的损害，并引起严重的高血压等。如果肾动脉狭窄的程度比较轻，狭窄程度不到70%，肾血流量影响不大，可以密切地观察，通过服用药物来控制。
造成肾动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，因此在治疗上也要服用一些控制动脉硬化进展的药物，比如，控制血脂、抗血小板等，同时要戒烟，控制高血压、高血糖等诱发动脉硬化的危险因素，健康合理饮食、避免食入对肾脏有损害的食物或者药物等。
肾动脉狭窄外科治疗的方法主要有两类，一类是微创的血管腔内治疗，就是通常所说的肾动脉支架。放支架的目的，是把狭窄的部位通过一个特殊合金的支架撑开，恢复肾脏的有效血流，实现治疗肾脏动脉狭窄的目的。这种治疗方法创伤很小，通常选择在股动脉做动脉穿刺，通过导丝、导管把支架输送到病变的部位，并通过球囊扩张将支架牢固贴合支撑在肾动脉狭窄的部位。手术创伤很小但技术要求高。
另一类外科治疗就是手术治疗。手术治疗需要有经验的血管外科医生操作。手术是一个创伤比较大的治疗方法。通过直接剥除肾动脉狭窄部位的斑块，或通过血管旁路，借助人体自身的静脉或人工血管，移植到肾动脉狭窄病变的两端，一端接到主动脉上，另一端接到肾动脉上。由于肾脏位置较深，手术治疗创伤较大，通常在不适合做微创腔内治疗时才使用手术治疗。
肾动脉支架后需要注意什么？
肾动脉支架后并不是进了保险箱，还是需注意许多问题的：①继续坚持针对病因进行治疗，如治疗动脉硬化、大动脉炎等；②坚持用药，除了治疗原发病药物以外，还要服用抗血小板药物，防止支架出现再狭窄和血栓形成；③继续控制高血压和保护肾脏；④一定要定期复查，及时了解肾脏支架的通畅情况和肾功能的变化情况，发现问题及时解决，以防后患。
小结
肾动脉狭窄是导致高血压与肾功能损害的“隐匿杀手”，但是，只要我们了解这个“杀手”的特点，就能早期发现肾动脉狭窄，及时治疗，保护我们的肾脏功能。
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篇二: 锁骨下动脉狭窄 身体里的“窃血贼”
-01-08吴巍巍清华长庚血管外科
李老今年65岁，平素爱好抖空竹，3年前他觉得左手没劲，在中医科把脉时，医生发现他左手脉象无力，测量一下双侧的血压，左胳膊也比右胳膊低一些，他自己也没当回事，心想肯定是左胳膊受风了。(］结果近1年，他发现左手的脉搏越来越弱，左手怕凉，最让他心烦的是，稍微在家里摘摘菜、洗洗碗，就觉得头晕眼花，更别说抖空竹了，难受的时候走路像踩着高跷，一脚高一脚低，有几次差点摔跟头，头总是昏沉沉的。到了社区卫生所，医生一测血压，左胳膊居然比右边低了将近一半，高压不到60mmHg，社区医生跟李老说左胳膊血管肯定是堵了，让他赶紧去看血管外科。到了诊室，血管外科医生问了问症状，给他做了彩超和CT，才发现供应左胳膊的左锁骨下动脉从开口就重度狭窄，不仅如此，左胳膊还从供应脑子的左椎动脉“窃血”，导致小脑缺血，原来左锁骨下动脉狭窄是李老头晕的罪魁祸首。医生采用微创技术，用导丝通开血管，置入了1枚支架，打开了左锁骨下动脉的狭窄，手术后李老双的脉搏就一样了，血压对称，头晕眼花的症状也消失了。李老一直按照医生要求服用抗血小板药物，控制血压和血糖，烟也戒了，术后每年复查，支架一直通畅，李老现在的空竹抖得可棒了，参加社区运动会还拿了奖。
1、什么是锁骨下动脉？什么是锁骨下动脉狭窄？
心脏发出主动脉后，主动脉分出两个重要分支分别供应双上肢血运，称为锁骨下动脉，锁骨下动脉在通向双上肢的路径上，又分别发出分支血管向上进入脑部供应小脑，这两个分支被称为椎动脉。
动脉硬化或动脉炎症造成锁骨下动脉管腔变细，影响远端血流被称为锁骨下动脉狭窄，一般最容易发生在双侧锁骨下动脉的起始部位，往往都在分出椎动脉之前。发生狭窄后如不及时治疗，狭窄程度会逐渐加重，甚至发展至血管完全闭死，一旦锁骨下动脉出现严重狭窄超过70%，双上肢以及小脑部位的血流就会明显减少，出现缺血症状。
2、为什么会出现“窃血”？
锁骨下动脉开口部位狭窄或闭塞后，上肢和小脑的血流就会减少，当上肢运动量增加时，无法通过锁骨下动脉起始部位获得足够的血液供应，就会通过锁骨下动脉的分支椎动脉向小脑“窃取血液”，椎动脉的血流不仅不流向小脑，甚至调转方向，改为从小脑部位“窃血”，小脑不仅得不到血供，有限的血流还被胳膊这个“邻居”偷走了，导致小脑严重缺血，这种现象被称为“锁骨下动脉窃血”。
3、锁骨下动脉狭窄会出现什么症状？
锁骨下动脉狭窄的临床症状大致分为两类，一类是因为上肢供血不足引发的上肢缺血症状，表现为上肢无力、发凉、麻木，特别在上肢活动量增加后明显，出现上肢活动后易疲劳，患者在摸脉搏时会偶然发现两侧脉搏不对称，患侧脉搏弱，对侧脉搏强，量血压会发现双侧上肢血压不对称，患侧血压低于对侧，收缩压可能会比对侧低20mmHg甚至更多；另一类是椎动脉供血不足引发的小脑缺血症状，主要表现是眩晕，看东西有重影、复视，手的活动不协调，走路不平稳，有一脚高一脚低的感觉，有时候还会突然晕倒，有些患者病变严重，上肢活动量增加后还通过椎动脉“窃血”，导致小脑缺血的症状更重，上述症状可能会更明显，长此以往，可能会对脑组织的健康产生不良影响，少数患者甚至会突然出现小脑梗塞。
4、什么时候需要手术治疗呢？
锁骨下动脉狭窄严重，超过70%，或者通过检查发现存在“锁骨下动脉窃血”，临床上肢缺血症状和小脑缺血症状明显，就需要积极手术治疗。治疗宜早不宜迟，早期治疗，狭窄病变通过微创介入技术，在狭窄部位置入支架扩张病变，就可以获得满意的治疗效果，如果病变发展至晚期，狭窄程度严重，甚至闭塞，有经验的血管外科医生仍然可以尝试采取微创介入治疗，但如病变很硬，导丝无法通过，就只能为患者施行锁骨下动脉搭桥手术了。
5、手术危险吗，术后还需要注意什么？
早期病变通过微创介入技术，只需要在大腿根部或上肢穿刺，置入导丝，通过导丝放置支架就可以治疗病变，手术创伤很小，术后1-2日就可以康复出院。如果病变严重，已发展至闭塞，仍然可以首先尝试支架治疗，经过有经验的血管外科医生反复尝试，导丝仍不能通过病变时，就必须采取开刀手术，通过颈、锁骨下动脉搭桥或者双侧锁骨下动脉搭桥，开通锁骨下动脉闭塞，术后需要1周左右拆线。无论是微创手术，还是开刀手术，都是业已成熟的治疗方式，在有经验的血管外科中心均可完成，手术风险往往来自患者的全身情况，患者高龄、高血压、糖尿病、动脉硬化等因素会造成围手术期心、脑、肺等器官的潜在风险，需要密切观察。无论是微创手术，还是开刀手术，术后都需要定期复查，长期服用抗血小板药物，有些患者还需要服用抗凝药物，另外，戒烟，严格控制血压、血糖、血脂，是维持支架或人工血管通畅的重要措施。
6、锁骨下动脉狭窄可以通过药物治疗吗？
到目前为止，仍然没有一种药物可以消除斑块，打开血管狭窄，恢复血流通畅。但是，通过一些措施可以控制动脉硬化，延缓锁骨下动脉狭窄的病情进展。患者往往需要好好调整生活方式，注意控制动脉硬化的危险因素，比如增加运动，戒烟，少饮酒，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等，改变不合理的饮食结构，少吃高脂类食物，如猪肉、牛肉，适当吃些家禽类和鱼类食品，少吃油炸食品，多吃健康食品。已经有动脉硬化和锁骨下动脉轻度狭窄的，需要及时看血管外科医生，遵医嘱服用抗血小板药物以及其它相关药物，定期检查，预防狭窄的进一步发展。
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