病例故事
近期，一名26岁的大姑娘来医院就诊，主诉就是头晕和血压升高，当时门诊测量血压是190/100mmHg，因为患者没有高血压的家族史及易感因素，为排查继发性高血压，我将其收入院。
令我吃惊的是，入院后使用三种降压药仍不能有效控制，通过常规检查可除外肾实质性疾病、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等因素所致的血压升高。随着更深一步的检查结果回报，该患者在没有感染的情况下血沉、C-反应蛋白明显高于正常。
此时我认真查体发现脐与剑突之间似有血管杂音，结合患者青年女性、炎性指标升高明显、无高血压家族史、我们高度怀疑是“多发性大动脉炎”导致的肾动脉狭窄。患者转入上级医院后经过相关检查确诊，证实了我们的初始判断。
该患者正是高血压医生需要时刻警惕的“敌人”-肾动脉狭窄！
01
肾动脉狭窄的病因及临床表现
肾动脉狭窄是由于单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起高血压，其病因包括动脉硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎等。需要强调的是，动脉粥样硬化是全身性疾病，常与心、脑血管病、外周血管病并存，这些动脉粥样硬化疾病所致的心脑血管并发症往往成为影响患者预后更重要的因素。冠心病患者如合并心脏紊乱综合征、高血压、肾功能不全等因素，则肾动脉狭窄发生率较高。因此，除进行肾动脉狭窄的病因检查外还需要注意完善这些相关疾病的检查。
▲表1：引起肾动脉狭窄常见原因的临床表现和造影特点
02
肾动脉狭窄如何会引起高血压？
肾动脉狭窄会导致肾脏血液灌注不足，引起肾小球旁器分泌肾素增加，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），肾脏局部直接效应导致血压升高。肾动脉狭窄的病理生理意义，一是直接导致高血压，另外是引起肾脏缺血、肾功能不全。现在临床上的很多问题是由于只看到了解剖狭窄，没有看到狭窄的功能意义。当肾动脉狭窄＞50%时狭窄局部产生压力差，狭窄＞70%时则出现狭窄后灌注压下降，一方面激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生肾血管性高血压，而另一方面肾小球滤过率下降出现缺血性肾脏病，肾单位的丢失，导致水、钠潴留和细胞外液容量增加、排钠减少，此时出现肾性高血压因素掺杂，可使血压更加不易控制。肾动脉狭窄的两大表现就是肾血管性高血压与缺血性肾脏病，二者常常同时存在（见表2）。
▲表2：肾血管性高血压与缺血性肾脏病的临床特点
03
怀疑肾动脉狭窄时做什么检查？
肾动脉狭窄的临床诊断线索包括高血压、心脏紊乱综合征和肾功能不全。基于此，进一步检查时，影像学检查就很重要，比如无创B超、CTA（计算机断层摄影血管造影检查）、ECT（发射单光子计算机断层扫描），结合解剖学与功能学结果，对制定治疗策略很有帮助。
功能学检查有ECT肾图扫描、超声阻力指数、压力导丝等各种方法，但尚没有一种方法在各个研究中都能得到阳性结果，这是我们今后工作的重点：找到合适的功能学判断方法。
关于肾动脉狭窄的功能学意义，还需考虑几个指标，比如肾脏是否萎缩、狭窄侧肾小球滤过率是否下降、血浆流量是否减少。反过来，如果狭窄一侧肾脏没有明显萎缩、没有血浆流量和肾小球滤过率下降，这样的狭窄是否应该进行血管重建？我们必须结合解剖和功能两方面考虑。因为介入治疗有一定比例的并发症，如果功能学上已经没有意义，血管重建可能得不偿失。1.肾动脉彩超：价格低廉，操作方便，不需要使用造影剂，准确率可达90-95%，但是依赖超声医生的技术水平。2.肾动脉CTA：准确率95%以上，但是造影剂可增加造影剂肾病的风险。3.肾动脉MRA：准确率95%以上，但价格昂贵，GFR＜30ml/min时含钆造影剂可能导致肾源性纤维化，应避免使用。4.关于传说中的“金标准”：所有教科书上都有写到，肾动脉造影是确诊肾动脉狭窄的“金标准”，当上述检查阴性而临床上仍高度怀疑有肾动脉狭窄的患者应行肾动脉造影检查，当狭窄程度＞50%或甚至＞70%时才有临床意义。
04
肾动脉狭窄药物治疗/血运重建
我们对肾动脉狭窄进行治疗的目的是，降低血压水平、延缓肾脏病进展、降低心脑血管病风险。具体方法如下：
1. 强化的生活方式干预：包括戒烟、控制血压、血糖、血脂等。2. 针对病因的药物治疗：大动脉炎的治疗主要针对血管壁非特异性炎症，尤其是处在活动期或者急性期患者，多数指南推荐使用糖皮质激素抗炎治疗。对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的药物治疗，其实就是动脉粥样硬化的药物治疗，因此他汀类、抗血小板聚集药物是必选用药。其中降脂治疗是重点，需要指出的是：如果肾动脉狭窄已导致肾血管性高血压和/或缺血性肾脏病，应归属为极高危人群，建议强化降脂，其目标为LDL≤1.8mmol/L。3. 肾动脉狭窄的降压治疗：可选用的药物有钙拮抗剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。二氢吡啶类钙拮抗剂是治疗肾血管性高血压的安全有效药物。从降血压兼顾保护肾功能和心血管功能的角度出发，ACEI/ARB是最有针对性降压药物，但可能使孤立肾的肾动脉狭窄或双侧肾动脉狭窄患者的肾功能急剧恶化，会加重肾脏灌注不足，此类患者应禁用。需要注意的是，如果是单侧肾动脉狭窄，应在严密监测血肌酐和尿量情况下小剂量开始使用，如用药后尿量锐减或血肌酐快速上升超过0.5mg/dl应立刻减量或停药，一般肾功能可恢复，单侧肾动脉狭窄不能拒绝使用ACEI/ARB。β受体阻滞剂能够抑制肾素释放，有一定降压作用，对心率偏快的患者可选用。利尿剂会激活肾素释放，加重肾脏缺血，一般不主张使用，但合并肺水肿、心力衰竭时仍可使用。
4. 肾动脉狭窄的血管重建：一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉重度狭窄血管重建的首选方法，包括经皮球囊成形术和支架置入术。目前，尚无一致意见肾动脉狭窄到何种程度必须进行血管重建，共识推荐血管重建的最小阈值为直径狭窄50%，但对于肾动脉直径狭窄50%-70%的患者要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压>20mmHg或平均压差>10mmHg为准，而直径狭窄>70%是有力的解剖学指征。
对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，置入支架远期效果要比单纯球囊扩张好，一般选择裸支架即可。对于大动脉炎引发的肾动脉狭窄，要先管理非特异性炎症；如果患者的血管条件适合置入支架，可选择药物洗脱支架。对于FMD引发的肾动脉狭窄，仅行球囊扩张即可，在血压控制较好的情况下无需置入支架。
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