《Clinical Neurology and Neurosurgery》 杂志 11月31日在线发表美国Ronald Reagan UCLA Medical Center的Ding K, Ng E, Romiyo P,等撰写的《立体定向放射外科治疗囊性前庭神经鞘瘤患者的肿瘤控制率的荟萃分析。Meta-analysis of tumor control rates in patients undergoing stereotactic radiosurgery for cystic vestibular schwannomas.》（doi: 10.1016/j.clineuro..105571. ）。
应用立体定向放射神经外科（SRS）治疗囊性前庭神经鞘瘤(VS)是一个有些争议的论题。本综述的目的旨在重新认识SRS作为治疗囊性前庭神经鞘瘤的有效方法。
本研究按照PRISMA指南进行。10月，通过PubMed、Scopus、Embase、Web of Science和Cochrane数据库对文献进行了广泛的检索。荟萃分析是在使用τ2,Cochran"s Q, 和I2统计的文章之间对肿瘤控制率和的异质性进行评估。
共有246例囊性前庭神经鞘瘤（VS）患者接受立体定向放射外科（SRS）治疗，平均或中位随访时间为49.7 -150个月，总的随访时间范围为6 -201个月。在所有研究中，采用立体定向放射外科（SRS）治疗囊性前庭神经鞘瘤（VS）, 92%的患者在随访时肿瘤得到控制(95%-CI: 88-95%)。尤其是接受伽玛刀治疗的患者肿瘤控制率为93% (95-CI: 88%-95%)。
尽管缺乏相关数据，我们的荟萃分析结果表明，立体定向放射外科（SRS）在囊性前庭神经鞘瘤（VS）患者中显示出有效的肿瘤控制率，因此，在选择对囊性前庭神经鞘瘤（VS）的干预措施时，立体定向放射外科（SRS）可以被认为是一种可行的治疗方式。
前庭神经鞘瘤(vestischwannomas, VS)是位于桥小脑角(cerebellopontine angle, CPA)的神经鞘瘤，起源于第八对颅神经的雪旺细胞。虽然前庭神经鞘瘤（VS）在性质上是良性的，但其平均生长速度为0.99-1.11 mm/年，约占CPA肿瘤的80%。最终，肿瘤生长可导致脑干、小脑、和第四脑室受压，损害三叉神经、面神经、前庭耳蜗神经功能。
囊性前庭神经鞘瘤是前庭神经鞘瘤（VS）的一种亚型，由于囊性内容物的扩张，其生长速度更快，因此建议不要进行观察等待（watchful waiting）。组织学上，神经鞘瘤形成囊变发生在Antoni B型组织中，与周围致密的Antoni A型组织相比，Antoni B型组织质地疏松，呈海绵状。当囊变位于肿瘤实质内时可进一步归类为瘤内囊性前庭神经鞘瘤，或当蛛网膜皱襞（the arachnoid folds）内的假性包膜（pseudocapsule）形成时可归类为瘤周囊性前庭神经鞘瘤。由于囊性肿瘤实质与神经血管的粘连程度较高，手术切除囊性前庭神经鞘瘤的颅神经保留率通常较低。无论大小，囊性前庭神经鞘瘤也更常与术前脑积水相关，尽管大肿瘤更常表现为囊性特征。
由于在分类标准上缺乏共识，导致囊性前庭神经鞘瘤与实质性前庭神经鞘瘤的真实发病率存在不确定性，而研究给出的发病率范围为5.7-48%，而其他研究报告的发病率接近10%。发表的一篇比较囊性前庭神经鞘瘤、实质性前庭神经鞘瘤手术切除结果的系统综述报告的发病率为25%。对于囊性前庭神经鞘瘤，已提出了几种分类方案。 Picirillo等人开发出一个简化的分类系统，该系统考虑到会议中的共识，并根据囊肿的位置(中心与周边)、多囊或单囊，以及囊壁厚度，对囊性与非囊性进行了分类。更详细的分类标准也有助于阐明特定的囊性特征对手术结果的影响。
由于技术的改进和发表的结果数据的增长，立体定向放射外科(SRS)的适应证有扩大。对于前庭神经鞘瘤，立体定向放射神经外科（SRS）研究显示，不仅在肿瘤控制方面改善了治疗效果，而且还改善了听力和面神经的保留。然而，立体定向放射神经外科（SRS）治疗囊性前庭神经鞘瘤的具体结果的资料缺乏。在许多比较囊性前庭神经鞘瘤和实质性前庭神经鞘瘤的手术切除的结果的研究中，作者建议不要使用立体定向放射神经外科（SRS）治疗囊性前庭神经鞘瘤，这些建议引用了早期的病例系列，并报道采用SRS干预后有囊变扩大。部分研究对SRS治疗囊性前庭神经鞘瘤的有效性存在争议，尽管较大肿瘤的囊性倾向也可能起着作用。因此综合结果数据的缺乏是限制理解使用SRS治疗囊性的潜在因素。因为回顾性评价单个机构而不是随机对照试验(RCTs)或多中心回顾性研究，所公布的数据是有限的，有关SRS治疗囊性前庭神经鞘瘤的目前的证据等级较弱。本系统综述和荟萃分析的目的是在鼓励大型SRS中心发表关于囊性前庭神经鞘瘤放射性外科治疗数据的同时，提出目前已有的临床研究的总结性结论。
我们对6项研究中的246例患者的荟萃分析结果表明，在一项对>200例患者的研究中，放射外科治疗囊性前庭神经鞘瘤（VS）是有效的，肿瘤控制率高。这些结果提示SRS治疗囊性VS是治疗囊性前庭神经鞘瘤的可行的选择。由于在SRS治疗囊性VS的研究中数据报告的高度可变性，肿瘤控制是可能进行荟萃分析的唯一结果变量。
许多建议反对使用SRS治疗囊性VS会引用第一篇发表的关于使用SR治疗囊性VS的文章。有仅6例患者，经治疗后都出现肿瘤生长。其中3例需要后续的显微手术以减少肿块占位效应，而1例在随后的[随访中肿瘤大小出现自发缩小。虽然这个病例系列表明囊变扩大是SRS治疗后可能的结果，但这并不是一个完整的全貌，有必要有更大的患者的随机样本，以得出一个更结论性的认识。
在我们的系统综述中的三项研究中，许多囊性VS肿瘤接受SRS/SRT治疗后表现出囊变扩大。在Frisch等人的研究中，4/20(20%)的肿瘤在GKS后出现生长。然而，这些进展的肿瘤中有2处在长期进展中出现缩小。在Bowden等人的一项大型回顾性研究中，使用SRS治疗的囊性VS中有11/87(12.6%)出现肿瘤假性进展，其中5例持续生长。然而，这一比例低于实质性前庭神经鞘瘤（VS）肿瘤，后者31/132例(23.5%)出现进展。在Shirato等人的研究中，20例接受LINAC-SRT治疗的患者中，55%的囊性VS的肿瘤进展没有超过2mm，这意味着在接受SRT治疗后，有相当一部分患者确实经历了肿瘤的生长。Hasegawa等人的研究显示，VS中的囊性肿瘤部分对无进展生存期无明显影响。
虽然在一小部分肿瘤中会观察到,囊性前庭神经鞘瘤治疗后会扩大。我们回顾文献显示,即使与实质性前庭神经鞘瘤相比,SRS治疗能有效的大幅降低囊性前庭神经鞘瘤的大小。在我们的系统综述的三项研究中，SRS治疗囊性VS，相比实质性VS，能更有效的缩小肿瘤体积(表2)。由于这三项研究在SRS治疗后使用不同的方法报告肿瘤体积缩小，因此无法进行汇总统计分析。然而，当考虑到SRS治疗在减少体积方面的有效性时，来自这些单独研究的数据仍然是相关的。Wu等人发现囊性VS的体积缩小率为67.6%，而实质性VS的体积缩小率为31.8% (p < 0.001)。Bowden等人研究发现，由于SRS治疗，78.6%的大的囊性肿瘤体积缩小>50，而只有34.1%的实质性肿瘤体积缩小>50% (p < 0.001)。Shirato等人的研究显示，囊性VS与实质性VS 相比，3年精算肿瘤缩小率为93%，而实质性VS的3年精算肿瘤缩小率为31% (p < 0.001)[9]。Frisch等人也注意到接受SRS治疗的囊性VS患者中有80%的肿瘤缩小，而实质性VS患者中有75%的肿瘤缩小，但未分析统计学意义。
为了评估放射外科是否是患者可行的治疗选择，有必要了解囊性前庭神经鞘瘤形成的病因，并为其对SRS治疗的反应提供可能的解释。在我们的文献回顾中，很明显囊性VS在SRS治疗后的短期内有进展的趋势，而与SRS治疗实质性VS相比，囊性VS在肿瘤体积上会有更显著的降低。尽管其病理生理机制尚不清楚，但放射外科治疗后VS的囊变形成是一种有充分文献记载的现象。在观察SRS治疗动静脉畸形的研究中，作者将肿瘤血管通透性增加作为囊肿形成的原因。神经影像学研究也发现放射性微出血与前庭神经鞘瘤的囊变特征有关。由于囊性肿瘤较实质性VS表现出更多的异常血管增生，增加的血管通透性和微出血可能是其SRS治疗后最初扩大的合理解释。囊性VS的血管供应也可能解释SRS治疗成功控制和缩小肿瘤的原因，因为放射治疗通过细胞凋亡和血管病变达到治疗作用。这被认为是通过辐射诱导的肿瘤坏死因子(TNF)的激活发生的，该因子通过鞘磷脂水解产生神经酰胺。神经酰胺随后触发下游凋亡通路，导致血管内皮细胞死亡。
除了SRS治疗外，我们的文献综述还阐明了手术切除囊性前庭神经鞘瘤患者的肿瘤控制率。在7项关于手术切除患者肿瘤控制率的研究中，肿瘤控制率范围为94.74%-100%。这些肿瘤控制率与在法国Delsanti和Regis的研究报告相符。然而，临床应用中如果不考虑功能结果，尤其是面神经和听力保留，很难将这些肿瘤控制率与SRS治疗的肿瘤控制率进行直接比较。特别是，前庭神经鞘瘤，由于其粘附于面神经等后颅窝结构，给切除带来难题。的一项关于囊性和实质性VS切除的荟萃分析显示，实质性VS切除的面神经预后明显好于囊性VS切除的雨后。另外，保留听力的需要也会影响肿瘤切除的方法和完整性。由于我们样本中关于SRS治疗后面神经和听力保存的数据有限，无法汇总，因此很难衡量SR治疗S与手术切除在功能方面的优势。然而，我们的数据表明，SRS肿瘤可以有效控制囊性肿瘤的生长，并考虑到SRS在实质性VS环境下的优势:降低侵袭性和改善颅神经保护。最后，必须提供更多关于SRS治疗患者的面神经和听力保留的数据，以便更恰当地比较两种方法。
前庭神经鞘瘤中囊性成分较实质性前庭神经鞘瘤（VS）有更快扩大的趋势，需要治疗而不是等待观察。然而，使用SRS治疗作为囊性VS的治疗方式是一个有争议的话题。神经外科医生传统上避免使用SRS治疗囊性VS，因为有报道称，治疗后会囊变扩大。在这项研究中，我们收集的证据表明，SRS治疗是一种可行的囊性VS患者的治疗方案，并显示出有效的肿瘤控制率。尽管由于缺乏相关的发表研究，目前的研究缺乏有力的证据，我们的结论提供了一个关于SRS治疗囊性VS有效性的现有数据的概述和总结。
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