松果体区乳头状肿瘤是新报道的发生于松果体区的一种非常罕见肿瘤， 年 Jouvet 等首先描述，肿瘤组织学为乳头状结构，具有上皮细胞特点，细胞角蛋白和局部 GFAP 阳性，可能起源于连合下器专化的室管膜细胞， 年 WHO 中枢神经系统肿瘤新分类将其归为松果体区肿瘤的一种。该肿瘤的组织学特征已明确，但生物学特性尚不清楚，鉴别诊断以及最适合的治疗尚有困难，本文报道 1 例松果体区肿瘤显微外科治疗后确诊乳头状肿瘤，并复习文献探讨此类病例的临床表现、影像分析、病理特征、鉴别诊断和治疗方法。
病例报告：
患者 男，4l 岁。反复头痛头晕半年余，进行性加重 10 d 人院。查体双侧视乳头轻度水肿，无其他脑神经功能障碍，无眼球运动障碍，余神经系统查体基本正常。头颅 CT 示松果体区占位性病变，大小约 30 mm×25 mm，边界欠清，混杂密度，第三脑室被推挤向前移位，双侧侧脑室及第三脑室明显扩大。头颅 MRI 示松果体区见大小约 30 mm×25 mm 的类圆形占位性病变，T1WI 病灶以等信号为主，T2WI 以等信号为主，增强扫描肿块明显强化，其内可见条状未强化区，幕上脑室系统明显扩张，诊断为松果体区胶质瘤或生殖细胞肿瘤 (图 1)。肿瘤标记物 AFP、HCG 均正常。
该病例行枕部经小脑幕入路手术治疗，术中见肿瘤呈灰红色，质地较韧，边界清楚，血供较丰富，与深静脉系统毗邻，部分有粘连，与四叠体粘连紧密，在大脑大静脉后方分离并完整切除肿瘤，第三脑室后壁打开，脑积水缓解。术后复查 MRI 示肿瘤完整切除，无残留。患者出现双眼上视轻度困难，未出现其他神经功能障碍。术后病理报告为松果体区乳头状肿瘤 (WHOⅡ级)，术后 15 d 开始行辅助放疗，全脑放疗加肿瘤腔三维适形放疗，全脑剂量 36 Gy，局部 50 Gy。现术后 3 个月，患者随访中。
形态学检查肿瘤由乳头状结构区和致密的细胞区组成，乳头状区细胞乳头状增生，乳头中央为疏松胶原及纤细的血管网，血管表面有一层的柱状细胞，未见明确的血管周无细胞区，瘤细胞胞质丰富红染，核圆形，轻度异型，核分裂相少见，局部可见灶性坏死。免疫组化肿瘤对 CgA、CK8 和 Vimentin 阳性，对 GFAP 和 Ki-67 部分阳性，Ki-67 阳性指数小于 5％，对 S-100 和 CK7 局灶阳性，对 NF、Syn 反应阴性 (图 2)，肿瘤形态学和免疫组化符合典型松果体区乳头状肿瘤的表现。病理诊断：松果体区乳头状肿瘤 (WHOⅡ级)。
讨论：
松果体区乳头状肿瘤是 年 WHO 中枢神经系统肿瘤分类中确立的新类型之一，由 Jouvet 等于 年首次描述并报道。本病例与文献中以前报道的松果体区乳头状肿瘤有许多相同点。
Fevre—Montange 等回顾性分析了 3l 例松果体区乳头状肿瘤的临床研究，为文献中报道松果体区乳头状肿瘤最多的文章，后又有陆续个案报道。松果体区乳头状肿瘤发病年龄在 5~66 岁，但多见于成年人，平均年龄在 32 岁，男女比例相对平衡。
松果体区乳头状肿瘤临床表现主要为头痛等颅高压症状，局部神经功能障碍症状和体征少见。肿瘤体积相对较大，边界清楚，MRI 表现为 T1 等低信号和 T2 等高信号，可对比增强，部分肿瘤可含有囊变，无特异性的影像学表现来诊断松果体区乳头状肿瘤。Chang 等描述了松果体区乳头状肿瘤的影像学特点，认为 T1 肿瘤对比强化，无出血、脂肪变、钙化等是松果体区乳头状肿瘤的特征，但也难与松果体区其他含有乳头状特点的肿瘤鉴别。
本病的确诊需依靠肿瘤特异性的病理和免疫组化检查。光镜形态学检查肿瘤有乳头状结构区和致密的细胞区组成，乳头状区细胞具有上皮细胞特点，呈乳头状增生，柱状或立方形，乳头中央为疏松胶原及纤细的血管网，血管表面有一层的柱状细胞，未见明确的血管周无细胞区，瘤细胞胞质丰富红染，核圆形，轻度异型，核分裂相少见，局部可见灶性坏死。本病例和文献报道的病例形态学描述基本一致。
免疫组化研究均认为松果体区乳头状肿瘤对细胞角蛋白阳性，许多病例尚对 Syn、S-100、NSE 和 Vimetin 免疫反应阳性，GFAP 大多阴性，尚有对 EMA 和 CH 阳性的描述。该病例显示肿瘤细胞对角蛋白包括 (CgA、CK8、CK7) 免疫阳性，对 GFAP 局部阳性，同时可见 Vimentin 和 S-100 阳性，对 NF、Syn 反应阴性，对 Ki-67 部分阳性，Ki-67 阳性指数小于 5％，与文献报道有个别免疫指标不一样，但同样符合典型松果体区乳头状肿瘤的表现。
根据松果体区乳头状肿瘤最新描述和松果体区乳头状肿瘤相类似肿瘤的特点，须与松果体区其他乳头状肿瘤相鉴别。脉络丛乳头状瘤与松果体区乳头状肿瘤免疫组化研究相类似，但对 CKl4 和 CK20 阳性，Vim 阴性，且松果体区乳头状肿瘤为非真正的上皮细胞，乳头状结构呈非弥散性分布。如果存在室管膜结节和血管周假结节，则诊断乳头状室管膜瘤。所有报道的松果体区乳头状肿瘤细胞角蛋白均阳性，而室管膜瘤仅局部阳性，对 AEl 或 AE3 阳性。乳头状脑膜瘤除了乳头状结构特征外，有脑膜上皮出现的区域，对 EMA 和 GFAP 阴性。转移性乳头状癌除具备广泛的上皮细胞外，有可能对细胞角蛋白和 EMA 阳性，但 S-100、Syn 和 GFAP 表达均阴性。松果体区最常见的生殖细胞肿瘤，尤其是生殖细胞瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤和畸胎瘤也可能存在乳头状的特征，根据细胞形态学和免疫组化如 PLAP、AFP、CD30 可鉴别。
松果体区乳头状肿瘤的治疗和预后文献报道不一，Fevre-Montange 等报道了 31 例松果体区乳头状肿瘤均进行了活检，然后进行部分和全切除，随访其中 29 例共 4.2 年，21 例肿瘤进展，有 18 例复发，7 例死亡。报道中 25 例进行放疗，其中手术治疗后 15 例，全切除 9 例，不全切除 6 例，10 例为初始选择放疗，另有 10 例在手术和放疗后同时进行了化疗，Kaplan 分析 5 年生存率达 73％，多变量分析生存和复发的影响因素，包括切除程度、肿瘤有丝分裂程度均没有很满意的结果。松果体区肿瘤的现代治疗模式应该是以显微外科治疗为主，松果体区肿瘤大宗病例的临床研究支持外科手术作为松果体区肿瘤首选的治疗方式的重要性，肿瘤切除的程度与患者的存活率有明显相关性，且松果体区乳头状肿瘤的放疗敏感性尚有待进一步研究。该病例经枕部小脑幕入路显微外科手术治疗，肿瘤完整切除，术后复查 MRI 肿瘤无残留。术后短期内出现双眼上视困难，经治疗和随访后逐渐好转。病理证实为松果体区乳头状肿瘤，组织学分级为 WHO Ⅱ级，虽然增殖活性低，但会复发，为了防止复发，该例术后 15 d 开始行辅助放疗，全脑放疗加肿瘤腔三维适形放疗，全脑剂量 36 Gy，局部 50 Gy。
松果体区乳头状肿瘤术后有潜在瘤腔复发的可能，积极外科治疗后的辅助放疗被推荐，文献中与预后有关惟一被证明的因素是肿瘤切除的程度。因此尽管松果体区乳头状肿瘤的治疗预后标准尚不统一，我们认为手术全切除联合放疗、影像随访是必要的。
编辑： 清平
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