《Otolaryngology-HeadandNeck Surgery》 年3月31日在线发表Loyola University Medical Center的Bartindale M, Heiferman J, Joyce C,等撰写的《面神经鞘瘤的治疗疗效：文献系统综述。Facial Schwannoma Management Outcomes: A Systematic Review of the Literature.》（doi: 10.1177/0194599820913639.）.
【目的】
通过吸纳（assimilating）文献中个体患者的资料，评估面神经鞘瘤各种处理策略的效果，以解决治疗中的争议。
【数据来源】
PubMed-国家生物技术信息中心（National Center for Biotechnology Information）和Scopus数据库。
【回顾方法】
对有关面神经鞘瘤的文献进行系统综述。如果研究中有关于患者-分级的数据、干预的类型、干预前和干预后的House-Brackmann (HB)分级以及按面部神经节段的肿瘤位置，则纳入该研究。
【结果】
从31项研究中收集487例患者的个体资料。对80例(16.4%)面神经鞘瘤进行观察，对25例(5.1%)进行手术减压，对20例(4.1%)进行立体定向放射外科治疗，225例(46.2%)进行全切除术，137例(28.1%)进行次全切除术/剥离手术（stripping surgery）。术前面神经功能良好的患者接受剥离手术（stripping surgery）/次全切除后，96%的患者维持HB 1级或2级。硬膜内肿瘤全切除术（a total resection of intradural tumors）后，术前HB分级对面神经预后无显着影响(n = 45, P = 0.46)。然而，较低的术前HB分级与较好的颞叶内肿瘤（intratemporal tumors）的面神经预后相关(n = 56, P =0 .009)。当进行立体定向放射外科治疗时，40%的患者出现改善，35%的患者病情稳定，25%的患者面部功能恶化。面神经减压术很少影响短期的面神经状态。
【结论】
本研究的数据有助于描述哪种治疗策略在何种临床情景下是最好的。应用这些发现为这一复杂的病变可以开发出更明确的处理流程（a more definitive management algorithm ）。
面神经鞘瘤是一种良性的面神经肿瘤，可发生于面神经行经的任何部位（can arise at any point along its course）。肿瘤产生一个临床困境（generates a clinical dilemma），因为治疗的并发症发生率往往比自然疾病过程本身的并发症发生率更为严重。干预的时机和类型尚存在争议。有必要平衡短期和长期的面部功能、听力功能和脑干压迫的可能性，以确定什么是对个体患者是最好的。
处理面神经鞘瘤的方法包括连续影像观察、减压手术、立体定向放射外科治疗（SRS）、次全切除术/剥离手术、或全切除术伴节段性神经切除术。大多数面神经鞘瘤生长缓慢，据报道其生长速度在0.4 - 2.0毫米/年之间，所以通常可能要长期甚至无限期地观察它们。有必要对脑干压迫进行干预；否则，通常由于进展的面部无力而得到提示。对于骨骼内包绕的肿瘤，可考虑手术减压以延缓或减缓（delay or slow down）面部无力的进展。
对有潜在扩张空间（potential room for expansion）的肿瘤，立体定向放射外科（SRS）治疗可被考虑用来减缓或限制（delay or limit）其生长。这对不适合手术de 年龄较大的硬膜内肿瘤的患者特别有用。有更多项研究支持SRS治疗是一种治疗前庭神经鞘瘤的选择。
面神经鞘瘤的传统治疗方法是全切除术加节段性面神经切除术。无论是直接吻合还是神经移植重建（direct anastomosis or a nerve graft），最佳的面部效果是House-Brackmann (HB)分级3级。然而，这是唯一的有确定的治愈效果的处理选项。
“剥离手术（stripping surgery）”的概念是最近才出现的,且日益得到普及。这是通过在肿瘤与正常神经束之间找到一个显微平面来分离它们，使得在保留神经功能的同时能完全切除肿瘤。但不可能总是找到这个平面，在这种情况下，可以进行减压手术或次全切除术。
由于面神经鞘瘤的治疗方法多、表现的异质性和罕见性，建立一个明确的处理流程一直是一个挑战。我们之前发表了一项类似的研究，主要关注面神经鞘瘤的自然病程。我们进行的系统性文献综述，其中包括个体化的病人数据，并检查哪些因素可以预测听力丧失和面瘫。目前的研究更进一步，其中包括在多个时间点记录面部功能的患者，以比较不同的治疗方式。这使我们能够评估各种面神经鞘瘤管理策略的结果，以解决管理中的争议。
研究选择
图1.美国国立卫生研究院病例系列研究质量评估工具的标准。
从PubMed和Scoups上共检索到605项研究。删除重复项后，458篇摘要得到筛选。实施我们的选择标准后，根据摘要396项研究被排除。对其余62篇全文进行审查，31项研究符合所有纳入标准。图2显示流程图和排除的原因。
图2。研究选择过程和排除的原因。HB, House-Brackmann
研究特点
每项研究的特点以及对质量和偏倚的评价的详细情况见表1。无需排除有明显偏倚的研究。研究符合发表于2000年至纳入标准。基于医学循证证据牛津中心标准，所有研究都属于循证证据4级。
表1.基于标准化风险评估研究的研究特点和对质量和个体偏差的评估。
病人特点
本分析纳入的31项研究中共有487例患者符合纳入标准。表2显示了人口统计数据、术前临床特点。表3所示为按肿瘤位置选择处理策略。
表2.患者统计资料和临床特征。
表3.按肿瘤位置的接受每种治疗策略的患者人数。
连续影像观察
对80例(16.4%)患者进行连续影像观察。平均随访60.6个月(范围:6-144个月)，所有患者至少符合有6个月的观察随访纳入标准。图3显示了这些患者的面神经结果。当时只有2例(2.5%)患者的面部功能得到改善。19例(24.1%)患者面部功能恶化。没有获得足够的尺寸数据来估计增长速率。
图3。接受观的察患者的面神经结果。较粗的线条代表较多的患者。 HB：House-Brackmann。
立体定向放射外科治疗
20例患者(4.1%)接受立体定向放射外科（SRS）治疗。他们都接受的是单次分割治疗。平均最大剂量为24.8 Gy (SD, 3.0)，平均边缘剂量13.0 Gy (SD，1.0)。8例(40%)面神经功能改善；7例(35%)面神经功能稳定；5例(25%)患者面神经功能恶化。图4显示这些病人的面神经结果。SRS治疗后6 -170个月(平均57.8个月)记录干预后的HB分级。所有患者都记录干预后的听力丧失情况，其中3例(15%)听力恶化。无其他主要并发症的报告。没有患者的肿瘤出现明显的生长或需要手术治疗。
图4.接受立体定向放射外科治疗的患者的面神经的结果。较粗的线条代表较多的患者。HB, House-Brackmann。
颞叶外的面神经鞘瘤（Extratemporal Facial Nerve Schwannomas）
80例患者有孤立的颞叶外的面神经鞘瘤（isolated extemporal facial schwannomas）。除2例外，所有患者都为HB 1级。在19例患者中进行细针抽吸活组织检查并加以记录，结果6例(31.6%)被正确诊断为神经鞘瘤。其中30例(37.5%)患者接受了剥离手术；全切除术43例(53.8%)；7例(8.8%)接受观察。干预后5 -216个月(平均69.4个月)的HB分级得到记录。无复发、再生长或后的续再手术（subsequent revision surgery）。
面神经减压手术
25例患者行面神经减压术。图5显示患者的面神经时间轴。2例(8.3%)患者术后面部功能改善；3例(12.5%)患者面部功能恶化；其余保持稳定。术后6 - 120个月(平均55.5个月)进行的干预后HB分级得到记录。无听力丧失的报告。没有患者将来需要再手术的记录。
图5.面神经减压手术患者的面神经预后。较粗的线条代表较多的患者。HB, House-Brackmann。
对术前面神经功能好的患者行剥离手术/次全切除术
104例HB为1级或2级的患者接受剥离手术或次全切除术；72.1%患者保持面部功能，27.9%患者的面部功能恶化。图6显示这些患者的面神经时间轴。干预后2 -180个月(平均72.3个月)的HB分级记录在案；41.4%的患者术后听力恶化。8例(7.7%)患者随后有显着的肿瘤再生长或需要再手术。
图6。HB 1级或2级接受剥离手术或次全切除术患者的面神经结果。较粗的线条代表较多的病患者。HB, House-Brackmann。
剥离手术/次全切除术相比全切除手术
18例HB为3级的硬膜内或颞叶内（intradural or intratemporal）肿瘤接受剥离手术，29例患者行全节段切除术（total segmental resection）并行移植术（graft placement.）。面神经结果如图7所示。在最近的随访中，对于颞叶内肿瘤行剥离手术，相比全切除手术，HB分级明显改善(P =0.005)。而硬膜内肿瘤的两种手术的差异无统计学意义(P = 0.21)。手术干预后13 -228个月(平均79.6个月)的HB分级记录在案。各组中没有患者有明显的肿瘤再生长或需要再手术。
图7。HB 3级接受剥离手术或次全切除(术左)和神经移植术联合完整切除术(右)患者的面神经预后。较粗的线条代表较多的患者。HB, House-Brackmann。
完全切除术
225例患者行全切除加节段神经切除。183例患者接受了神经移植或再吻合术（Nerve grafts or reanastomoses）。根据记录在案(n = 67)的情况， 45.5%的患者听力得以维持，54.5%的患者听力下降。我们对术前患有颞叶内或硬膜内肿瘤，且HB 3至6级的患者进行了特定的观察，并进行了移植术:在101例患者中，45例患者有硬膜内成分，56例患者有孤立的颞叶内累及。面神经结果如图8所示。术后5 -336个月(平均66.2个月)记录HB分级。没有患者的面部功能优于HB 3级。术前HB分级对硬膜内肿瘤的最新随访的HB分级无预测作用(P = 0.46)，但对颞叶内肿瘤有预测作用(P = 0.009)。没有患者出现明显的肿瘤再生长或需要再手术。
图8。HB 3 - 6级接受神经移植术联合完整切除术硬膜内肿瘤患者(左侧)和颞叶内肿瘤患者(右侧)患者的面神经预后。较粗的线条代表较多的患者。HB, House-Brackmann。
神经移植术类型
比较直接吻合术（Direct anastomosis）、耳大神经（great auricular nerve）、腓肠神经（sural nerve）和舌下神经-面神经（hypoglossal-facial nerve）移植术的效果。与其他3种神经重建手术方法(直接吻合术，P =0.048；耳大神经，P =0.001；腓肠神经，P = 0.005)相比，舌下神经-面神经移植术的结果明显较差。经多次比较调整后，各重建手术类型间无显着性差异。
讨论
面神经鞘瘤由于全切除术的致残率很高，给临床治疗带来进退两难的困囧（dilemma）。然而，在许多情况下，面瘫和/或听力丧失最终会发生在自然疾病过程中。在为每个患者量身定制治疗计划时，需要考虑许多变量，包括面神经功能、听力状态、肿瘤位置、存在脑干压迫、合并症和年龄。根据位置的不同，可能有多达5个治疗处理选项。Wilkinson等人创建了一个治疗流程（treatment algorithm），我们的数据也在这项研究的基础上建立。
尤其是对面部神经功能良好(HB 1级或2级)的患者，观察是主要的处理方法。在本研究中接受观察的患者所占比例较低可能是发表偏倚的产物。在当有明显的，危及生命的脑干压迫时，是唯一不鼓励进行观察的情况。许多患者可以接受观察多年，以能以尽可能长的时间有良好的面部功能。一旦面部功能恶化，可以进行干预。本组显示患者出现面瘫、听力丧失等危险因素，有助于指导制定患者的决策。我们发现面瘫更容易发生在有颞叶内肿瘤时，而听力丧失更容易发生在有近端面神经肿瘤时。肿瘤大小并不能预测并发症发生率，但肿瘤所累及的神经节段数可以预测面瘫和听力丧失。
特别是，颞叶外神经鞘瘤的治疗一般处理比较保守。这种情况很少导致面瘫，所以通常最好的选择是进行观察，直到肿块大到无法接受，在这种情况下，可以尝试剥离手术或次全切除术。遗憾的是，由于它们的罕见性，即使最后进行了细针抽吸活检术，这些颞叶外神经鞘瘤通常在术前不能被诊断出来。如果术中得到诊断，如果患者没有准备好接受面神经切断(cut)，应考虑行次全切除术。
当患者有良好的面部功能时，有可能抑制面瘫和听力丧失的发展。如果面神经鞘瘤在骨性范围内(在面神经管内段[intracanalicular]和乳突段[mastoid segment]之间)，可以考虑手术减压。我们发现这样操作很少可以改善面部功能。很难预测减压术可以抑制面瘫或听力丧失的进展多长时间。然而，特别是在某些面神经的节段的情况是可以合乎逻辑地进行预测地。减压术的目的是延缓最终进展发生并发症。虽然在本综述中没有患者要求进行后续手术，但应在术前忠告（counsel）患者，预期存在这种可能性。
对于面神经功能良好的患者，如果面神经鞘瘤不局限于骨骼内，可以考虑行立体定向放射外科（SRS）治疗。这最适用于桥小脑角肿瘤。我们的数据显示可能会改善面神经的潜功；然而，有25%的患者出现面部功能恶化(图4)，也有听力丧失的显着风险。由于放射后水肿，SRS治疗存在肿瘤增大的风险，所以当肿瘤被限制包裹在骨骼内（tumors are encased within bony confines）或脑干明显受压时，禁止使用SRS治疗。SRS治疗的长期疗效尚未得到完全发表。
图4.接受立体定向放射外科治疗的面神经的结果。较粗的线条代表较多的患者。HB, House-Brackmann。
无论肿瘤位置在何处，对于面部功能良好的患者，可考虑行剥离手术或次全切除术。104例术前HB 1级或2级的患者接过次全切除术/剥离手术，在最近的随访中，只有4例患者的面部功能比HB 2级差。大部分患者面部功能没有恶化。这种方法的缺点是可能会导致神经鞘瘤的再生长。虽然许多作者报告说，他们是在围绕神经的平面进行的完全切除，唯一确定切完整是的方法是行肿瘤节段性神经切除术。此外，外科医生并不总是能够在神经和肿瘤之间找到一个平面，在这种情况下，他们需要在术中决定是切除肿瘤还是切除面神经。这种可能的情况应该在术前与患者讨论。
一旦患者的病情恶化到HB 4级，大多数文献认为需要行全切除术加神经移植术。然而，对HB 3级，理想的处理并不总是清晰的。我们比较了47例HB 3级患者的次全切除术/剥离手术与完全切除术，发现颞叶内肿瘤，次全切除/剥离手术的术后效果明显好于硬膜内肿瘤，但与硬膜内肿瘤无明显差异。然而，硬膜内肿瘤亚群可能没有足够的统计学功力达到显着性。基于这些数据，剥离手术或次全切除术是HB 3级的可行选择。除非有脑干压迫或其他因素在起作用，我们建议在患者达到HB 4级之前不要行完全切除术。
治疗方面的另一个争议是决定对哪个HB级别的进行完全切除术。等到患者完全失去面部神经功能有什么坏处，还是在HB4级时患者神经和面部肌肉尚有一些有意义的活动度时就手术会有什么好处?我们发现在HB分级最新的随访中，在硬膜内面神经鞘瘤的术前HB分级上没有显着差异，尽管较低的术前HB分级确实能更好地预测颞叶内肿瘤的面部预后。因此，如果计划用神经移植术联合进行完整切除术，我们建议对颞叶内肿瘤患者HB4级时进行手术。对于硬膜内面神经鞘瘤，只要不让面部肌肉萎缩，等到HB 6级才行手术是合理的。
另一个需要考虑的因素是面神经鞘瘤与脑干的距离。如果它延伸得太近，可能无法将面神经根与移植神经相吻合。如果肿瘤生长在距脑干5毫米的范围内，我们建议不考虑保持使用面神经根进行移植的能力的面神经状况而进行干预。可以考虑剥离手术并对病人准备好节段性神经切除术联合移植术的可能性。
移植时，我们发现直接吻术合、耳大神经移植术和腓肠神经移植术的效果无统计学差异。舌下神经-面神经移植术的效果明显差于其他类型的移植术，应尽量避免。先前的文献表明直接吻合术优于电缆式移植术（cable grafting），而且较大的样本量有可能达到显着性。很可能舌下神经-面神经移植术的结果更差，因为这些病人的肿瘤由于残根太短而不能吻合，而排除了其他类型的移植术。
虽然对于大多数患者，面部功能是最重要的，但听力也需要考虑在内。如果硬膜内肿瘤存在感音神经性听力丧失，前庭神经鞘瘤的广泛经验表明，切除术将永远不会改善听力，但可以防止听力进一步恶化。然而，有传导性听力丧失的颞叶内肿瘤提供了改善听力的机会。如果有良好的面部功能，这将鼓励进行次全切除或面神经减压术，并有可能进行听骨链成形术（ossiculoplasty）来帮助恢复听力。
基于我们的发现，我们同意由Wilkinson等人在House Ear Institute2创建的流程，并作出一些补充(表4)。有这么多的变量和治疗选项，虽然这是一个通用的框架，但对每个患者需要单独考虑。需要说明每个患者的最高优先级，然后讨论每种治疗方法的优缺点。
表4.提出的了面神经鞘瘤的治疗流程。
面神经鞘瘤的治疗流程
对大小稳定的，且未受骨骼限制的，有稳定的面部功能HB的3级肿瘤进行观察。
对于任何位置的、HB 3级的肿瘤，随着肿瘤增大和/或面部功能的恶化，可以考虑剥离手术或次全切除术。
对受骨骼限制的肿瘤，随着肿瘤的增大和/或(任何程度的)面部功能的恶化，可以考虑骨骼减压术。
对桥小脑角或中颅窝的无骨骼限制的正在增大的HB 3级肿瘤，可考虑立体定向放射治疗。
对在根入区5毫米内累及面神经的桥小脑角的正在增大的肿瘤，则应考虑有面部功能的情况下采取干预措施并保留移植到近端残端的能力。
对有HB4级面部功能的正在增大的肿瘤或关注相邻的结构、有压迫症状、或 立体定向放射治疗失败的, 考虑行切除术和移植术。对.颞叶内肿瘤:建议HB4级时手术。硬膜内肿瘤:只要面部肌肉不萎缩，可考虑等到HB 6级时手术。
HB:House-Brackmann.分级；a.改变自Wilkinson等的原表。
结论
面神经鞘瘤是罕见的良性面神经肿瘤。对其的处理是有争议的，而且还在发展中。这篇系统综述回顾提供对每种治疗方法结果的看法。这些结果可以帮助指导外科医生和患者之间的讨论，从而在治疗策略上作出有根据的、基于证据的决策。
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