《Clinical and Experiment Metastasis 》杂志5月19日在线发表意大利的 Carmine Antonio Donofrio ,Andrea Cavalli ,Marco Gemma ,等撰写的《累积颅内肿瘤体积预后评估:立体定向放射外科治疗脑转移瘤患者的一个新的预测评分指标。Cumulative Intracranial Tumour Volume Prognostic Assessment: A New Predicting Score Index for Patients With Brain Metastases Treated by Stereotactic Radiosurgery 》（doi: 10.1007/s10585-020-10037-z.）。
脑转移瘤(BM)是成人最常见的颅内恶性肿瘤。现有的预后模型的局限性降低了其的预测能力和临床适用性。本研究的目的旨在验证累积颅内肿瘤体积预后评估(CITVPA)作为立体定向放射外科(SRS)治疗BM患者的一个新的预后评分系统。
脑转移瘤(BM)是成人最常见的颅内恶性肿瘤，占所有中枢神经系统(CNS)肿瘤的50%。高达40%的晚期癌症患者最终会出现中枢神经系统转移。它们的发病率是其他原发性恶性脑瘤的十倍;美国肿瘤登记处报告每年新增17万例BM病例。如果不治疗，无论原发肿瘤类型为何，患有BM的患者预后不佳，患者的平均生存期在1到6个月。原发性肿瘤和全身性疾病治疗的进展已导致预期寿命延长，从而增加了发生BMs的可能性。高分辨率磁共振成像(MRI)的广泛应用，在肿瘤患者的检查过程中也可以解释BMs发病率会随着时间而上升。
受BMs影响的患者的治疗应符合颅内疾病控制、症状管理、生活质量和总体生存(OS)的最大化，以及减少毒副作用和神经系统后遗症。目前的治疗方案包括手术、全脑放疗(WBRT)、立体定向放射外科(SRS)、伽玛刀(GK)或直线加速器技术，以及不同组合的全身治疗。由于其安全性和有效性，SRS治疗已逐渐成为选择的方式;WBRT通常作为抢救性治疗使用。据报道，在无症状患者中，不良反应(如神经认知功能减退)的风险较低，局部肿瘤控制率和总体生存率较高。
随着时间的推移，已经提出针对接受SRS治疗的BMs患者的特定预后评分系统，例如放射治疗肿瘤组(RTOG)递归分区分析(RPA)、放射外科评分指数(SIR)、分级预后评估(GPA)和疾病特异性GPA (ds-GPA)。最近引入了累积颅内肿瘤体积(CITV)，即SRS治疗时的脑转移瘤（BM）体积总和，以尤其是对肺癌、黑色素瘤、肾细胞癌和胃肠道癌患者，提高ds-GPA的预后价值。考虑到这些评分系统在预后价值和临床适用性方面的内在局限性，我们提出了累积颅内肿瘤体积预后评估(CITVPA)，验证了模型的可靠性，并将其生存预测能力与现有预后模型进行了比较。
2001年1月至12月，1894例患者接受伽玛刀立体定向放射外科（SRS）治疗。CITVPA模型的实施和验证如下:通过受试者工作特性(ROC)曲线分析确定了累积颅内肿瘤体积（CITV）的截断值;采用Cox比例风险模型选择生存预测因子;通过Harrel一致性指数(HCI)将其预后能力与递归分区分析(RPA)、放射外科评分指数(SIR)、分级预后评估(GPA)和疾病特异性GPA (ds-GPA)等预后评分系统进行比较。
根据ROC曲线分析，CITVPA的截断值分别为1.5和4.0 cc。基于多因素分析，CITVPA模型包括:年龄(OR 1.010, 95% CI 1.005-1.015, p<0.001)， KPS (OR 0.960, 95% CI 0.956-0.965, p<0.001)，颅外转移瘤(OR 1.287, 95% CI 1.154-1.437, p<0.001)， 脑转移瘤（BM）数目(OR 1.193, 95% CI 1.047-1.360, p = 0.008)和CITV (OR 1.028, 95% CI 1.020-1.036, p <0.001)。每个预测因素的得分在0到1之间；CITVPA的整体评分从0到5，分数越高，结果越差。与RPA (HCI = 0.55)、SIR (HCI = 0.55)和GPA (HCI = 0.61)相比，CITVPA (HCI = 0.64)具有更显着的预后能力(p<0.001)具有高。
如今，BM治疗方案正在逐步改变。到目前为止，BM值对处理方式的选择有较大的影响。然而，根据美国神经外科医生协会(American Congress of Neurological Surgeons)提出的指南，SRS应该被视为治疗的选择，而无论BM的数目。即使在接受SRS治疗的超过4处BMs患者中，也有报道称局部肿瘤控制率和OS以及不良放射反应的低风险。此外，SRS治疗后的神经后遗症明显低于外科手术。重点已经逐渐转移到脑疾病负担所表达的总体脑量，如CITV的预测价值已得到证明。考虑到在癌症治疗中更敏感的影像学模式和越来越有效的新的全身药物的出现，较早的与更长的总体寿命相关的BM诊断对这些患者的临床管理产生了影响。为了实现良好的医疗标准，为患者和看护人员提供现实的期望，并规划未来的临床试验，预测因素的认识已获得越来越多的关联性。
在临床实践中，最广泛使用的对SRS治疗的BM患者的预后评分系统包括:RPA、SIR、GPA和ds-GPA。在所有模型一些变量显示一致性生存预测因素,而其他一些则以不同的方式包括在每个分类系统中(表6)。例如,系统性疾病控制在RPA和SIR中被考虑的,BM数目是在SIR和GPA中得到考虑,颅外转移在RPA和GPA得到考虑,而LBMV和肿瘤组织学是在SIR和ds-GPA 中得到考虑的。所有这些预后模型都有一些固有的局限性，降低了其预测能力，并限制其在临床实践中广泛应用。
基于这些考虑并根据我们的多变量分析，我们确定了5个最一致的生存预测因子:年龄、KPS、颅外转移、BM数目和CITV。
根据年龄的不同，将患者分为三个级别（<50岁，50-59岁，≧60岁)，这与SIR和GPA中报告的数据一致，但与RPA不同。通过对KPS的分析，我们将KPS≧90、70 - 80和≦60的患者按照GPA进行分组，并与RPA(≧70)中描述的单截止值和SIR中确定的值(80-100、60-70和≦50)进行区分。至于颅内外转移瘤，根据RPA和GPA的建议，分层是基于它们同时存在或不存在。根据BM数目，我们将患者分为单个BM组和多个BM组，与SIR和GPA相比，简化了临床数据收集，将患者分为3组(1,2-3,和≧4)。最后，我们在1.5和4.0 cc处设置了两个CITV截断值（cut-off），并有三个小组得分（band score）(≦1.5, 1.51-3.99, ≧4.0 cc)， 得到ROC曲线分析结果的支持(图1)，与文献中报道的数据相一致。
我们将每个变量的得分从0分到1分，将5分相加，并确定了4个预后分类(表2)。我们根据RPA、SIR、GPA和CITVPA对人群进行分层。我们注册的OS数据(表3)与之前报道的数据相比较。
CITVPA显示了一个强有力的种群生存分层。统计分析通过HCI方法首次定量比较了预后模型，客观地证明了一种模型优于其他模型(表5)。正如我们在工作中提出的，CITVPA，对于使用SRS治疗的BM患者，其预后评分系统强于RPA、SIR和GPA。
对于接受SRS治疗的BM患者，CITVPA是一个可靠的预后系统。然而，在其应用于临床实践之前，还需要进行进一步的前瞻性和多中心研究。
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