《ClinicalOncology(RoyalCollegeof Radiologist)》杂志 年3月1日刊载英国Bristol的University Hospitals Bristol NHS Foundation Trust的Wilson TG, Robinson T, MacFarlane C等撰写的《立体定向放射外科治疗乳腺癌脑转移瘤的结果。Treating Brain Metastases from Breast Cancer: Outcomes after Stereotactic Radiosurgery.》（doi: 10.1016/j.clon..02.007. ）
【目的】
立体定向放射外科(SRS)是手术或全脑放疗的替代手段，用于控制乳腺癌患者的单发或多发脑转移瘤。到目前为止，对于预测SRS治疗后总体生存率的因素还未达成明确的共识。本研究的目的是评估在单中心接受SRS治疗的乳腺癌脑转移瘤患者的总体生存期，并研究可能影响生存期的因素。
【材料与方法】
地区性的神经肿瘤学多学科小组认为适合SRS治疗的连续的乳腺癌伴脑转移瘤患者所进行的回顾性分析。所有患者均在单一的国家卫生服务中心接受治疗。
使用ICON 型Leksell伽玛刀及其内置高清运动管理系统（inbuilt high-definition motionmanagement system）进行伽玛刀放射外科治疗。病人用头架固定。SRS治疗计划采用钆剂对比增强T1和T2加权磁共振成像(MRI)，从基环到头顶以1-1.5 mm层厚扫描。任何有偏差或变形（discrepancy or distortion）的MRI图像用计算机断层扫描检查成像为共同配准核对（checked via computed tomographyimaging for co-registration）。计划的治疗体积（The planned treatment volume）定义为MRI上的大体肿瘤体积。剂量处方是根据肿瘤直径:< 2厘米=24Gy, 2-3 cm 22 Gy, 3-4 cm 20 Gy。单发转移瘤患者未接受过全脑放疗（WBRT），接受的剂量再增加2Gy。
【结果】
在至期间，共有91例患者接受SRS治疗，其中15例(16.5%)在本分析进行时还存活。SRS治疗后的中位总生存期为15.7个月(四分位区间为7.7-23.8个月)，年龄对生存期无显著影响(67例≤65岁，16.3个月；26例患者> 65岁，11.4个月，P = 0.129)。主要肿瘤受体状态是一个重要的决定结果的因素:31例雌激素受体阳性(ER +) /人类表皮生长因子受体2阴性(HER2-)的患者的中位总体生存期为13.8个月,14 例ER + / HER2 +患者的中位总体生存期为21.4个月,30例ER - / HER2 +患者的中位总体生存期为20.4个月，16例三阴性乳腺癌(TNBC)患者的中位总生存期为8.5个月。在这个研究系列中，治疗的肿瘤总体积越大(>10 cm3)，而非治疗的个体的转移瘤的数目，与生存较差相关(P = 0.0002)。与在SRS时颅外病变进展的患者相比，颅外病变稳定的患者的总体生存期有所改善(30例颅外病变稳定的患者总体生存期为20.1个月，33例颅外病变进展的患者总体生存期为11.4个月；P = 0.0011)。17例患者在SRS治疗时没有颅外疾病，中位总体生存期为13.1个月。
这个单中心回顾性系列报告了在英国一个大型三级转诊中心用SRS治疗乳腺癌脑转移瘤的结果，发现中位总生存期为15.7个月，这与其他已发表的回顾性研究相一致。
以前的文献已经考虑了多种可能预测总体生存期的因素，包括患者SRS治疗时的年龄、Karnofsky一般表现评分、肿瘤的受体分布以及脑转移瘤治疗的体积和数目。表5总结了这些研究的结果。
大多数研究表明，与其他受体亚型相比，TNBC（三阴乳腺癌）的总体生存率较低。然而，脑转移瘤的总的数目和/或体积与SRS治疗后总体生存期之间的关系尚不清楚。NHS England建议，SRS仅在MDT（多学科团队）批准后、Karnofsky性能评分>70、最大病变体积为20 cm3和预期寿命至少为6个月的情况下才能使用。这与美国放射肿瘤学协会的指南（he American Society for Radiation Oncology guidelines）相一致，该指南建议对预后良好的患者使用SRS治疗直径小于3 厘米的单发病灶。
我们研究的结果符合先前的2441例患者的研究,表明ER+（雌激素受体阳性的）的病程中发生脑转移瘤的患者,中位出现脑转移瘤的时间为63.5个月，相比之下，HER2阳性的为30个月，TNBC（三阴乳腺癌）为22个月。我们的研究表明,不仅ER+/ HER2-病患者(79.3个月),还有ER+/ HER2+患者(68.6个月)后会在其病程中出现脑转移瘤。HER2+阳性患者会接受抗-HER2治疗,通常有(新)的辅助性治疗和转移的背景,这可能会修改发生脑转移的时间表。在ER+乳腺癌发生脑转移的时间较长，可能是更为惰性的疾病病程以及抗雌二醇治疗的疗效所致,如对62923 例ER+乳腺癌患者的荟萃分析中所示，复发性疾病在5年的辅助内分泌治疗后的5至间以一个稳定的速度发生。
根据与受体亚型对文献报道的发生脑转移瘤后的总体生存率作比较，我们的研究显示所有受体亚型的总体生存率都较好。受体亚型的患者多采用WBRT治疗。总体生存率的提高可能是由于对患者的精心选择、SRS计划和实施经验的增加、全身系统疗法的改进和早期扫描的增加，使患者的脑转移瘤体积更小。转移瘤总体积<1 cm3的患者的中位总体生存期为22.6个月，>10.1 cm3患者的中位总体生存期为9.2个月。尽管根据国家卫生服务（National Health Service）指南，所有人群的预期寿命都超过6个月，肿瘤体积> 10立方厘米的患者的生存期短可能是由于单纯SRS治疗后有较高的局部复发率(对364例有1到4处脑转移瘤患者的荟萃分析显示仅接受SRS治疗的患者局部复发率27%和而接受SRS和WBRT的患者复发率为12%),也许对这部分患者应考虑增加全脑放疗（WBRT）。
虽然在我们的研究中，接受治疗的患者的年龄并不影响生存，但是在SRS和随访期间存在有和控制颅外疾病是很重要的。令人惊讶的是，局限于大脑的疾病患者并没有比颅外疾病得到控制的患者有更好的生存期(13.1个月相比20.1个月)。然而，在这个队列中，TNBC患者的比例较高(35.3%)，这可能意味着与其他受体亚型相比，TNBC更倾向于首先向大脑转移，需要进一步的研究来评估早期的系统性治疗是否可以提高生存期。
对HER2+乳腺癌仅有颅内转移的患者，最近更新的ESMO晚期乳腺癌指南目前不建议在SRS治疗之外再行化疗。对于在SRS治疗时已有颅外疾病的患者，颅外疾病得到控制的患者的总体生存期明显高于颅内颅外疾病进展的患者。这支持ESMO和NICE的指南,均建议对HER2+颅外疾病稳定的患者在行SRS 治疗后无需改变系统性治疗。
虽然在接受生SRS时有进行性全身疾病患者预后较差，但这些患者的中位总生存期仍为11.4个月，因此本系列研究表明，在选定的患者中，不应单独使用这一方法作为省略SRS治疗的原因。单患者数量太少，无法准确评估SRS治疗后化疗的效果。
虽然对本系列研究的结果必须谨慎解释，但本研究增加了有限的关于乳腺癌继发脑转移瘤的SRS治疗的发表文献，并强调了该患者组的总体生存率的改善。确定的预测生存的因素可以用来帮助选择患者，以及临床医生和患者之间对SRS治疗的潜在益处和风险的讨论。
未来的应用更多的病人数量,对SRS技术的评估,评估SRS治疗后系统性的抗癌治疗和潜在的随机化的对仅有脑转移瘤的患者开展系统性疾病治疗联合SRS治疗相比单纯SRS治疗的前瞻性,多中心研究，应该旨在帮助发展在乳腺癌中使用SRS治疗的更准确的指南。
【结论】
这个单中心系列研究连续的乳腺癌脑转移瘤患者，接受SRS治疗，与之前的SRS治疗研究相比，有相似的总体生存率。TNBC（三阴性乳腺癌）和ER+/HER2-的组织学、转移瘤体积>10 cm3和SRS治疗时颅外疾病进展的与较差的生存率相关。
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