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作者：方艳君，潘婉，梁珊珊，孟柳燕，武汉大学口腔医学院；宣汉生，安徽医学高等专科学校校医院口腔科
下颌第一磨牙根管系统形态复杂、变异大，目前的研究多集中在近中根管的变异，远中4根管的案例较少，目前未见中国人群的报道。本文旨在报道1例下颌第一磨牙远中4根管系统，以期对其临床治疗提供参考。
1.病例摘要
患者男性，14岁，因“右下后牙区持续性疼痛2d”就诊，患牙有冷刺激痛史。否认既往史、过敏史。口腔检查：46牙合面大面积深龋洞，探诊（疼痛），冷诊（敏感），叩痛（±），不松动。X线片：46牙合面透射影累及远中髓角，牙周膜轻度增宽，未见根尖周透射影（图1a）。临床诊断：46慢性牙髓炎急性发作。治疗方案：46根管治疗后树脂嵌体修复，18岁后冠修复。
46采用1：100000阿替卡因肾上腺素注射液1.0mL牙周韧带注射麻醉，安放橡皮障，去龋，开、拔髓，在远中2根管间狭区发现第三个根管，拍初尖片（图1b）。10、15号K锉疏通根管，2%次氯酸钠溶液大量冲洗，封氢氧化钙。
1周后复诊，患牙无明显不适，显微镜下结合超声工作尖去除远中颊侧的牙本质突后，DG16仔细反复探查，在之前被误认为远颊根管（distobuccal root canal，DB）的颊侧发现第4个根管。建议拍摄CBCT，患者家长因担心辐射问题拒绝。显微镜下共定位6个根管口：远舌根管（distolingual root canal，DL）、颊侧远舌根管（bucco-distolingual root canal，BDL）、舌侧远颊根管（linguo-distobuccal root canal，LDB）、DB、近颊及近舌根管（图2）。
根尖定位仪测长，拍初尖片，进一步确定工作长度：MB、ML为19mm，DL、BDL、LDB、DB为21mm（图1c），EDTA凝胶辅助下采用R25Reciproc根向技术预备根管，2%次氯酸钠溶液大量冲洗，超声荡洗，封氢氧化钙。
1周后复诊，患牙无不适，橡皮障隔湿，2%次氯酸钠溶液大量冲洗，超声荡洗，试主牙胶尖，拍试尖片（图1d），显微镜下AHPlus糊剂和热牙胶垂直加压充填，X线片示根充良好（图1e）。
2周后复诊，患者无不适，制作树脂嵌体（图3）。
2周后复诊，粘接嵌体后磨去冠方2mm，树脂直接修复（图4、图5）。术后3、6、12、18个月，多次联系患者家长，家长因家在外地且患牙无不适而一直未来医院复查，因此只能电话随访。
2.讨论
本病例为远中4根管的下颌第一磨牙，与已报道的两病例情况类似。临床中，应依照髓室底的解剖形态和寻找根管口的基本原则，在显微镜直视下使用超声器械尽可能去除遮挡根管口的牙本质，DG16仔细反复探查髓室底，结合不同角度的X线片，必要时辅助应用CBCT，防止根管遗漏，提高根管治疗的成功率。
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