根尖周炎
各部位的解剖特征与根管预备的战略
下颌磨牙
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下颌磨牙
下颌第一磨牙的近中根与远中根都很容易出现中央狭窄部，虽然颊侧根与舌侧根没有这一情况，但预备时也要时刻保持警惕（图17）。即使根管口没有狭窄部，也要按照Weine分类想象各种可能出现的情况，但我们可以通过根管锉插入根管后的方向，在一定程度上预测出根管的形态（图18）。
图17-a
A中，近中根为双根管，远中根为单根管，属于下颌第一磨牙的基本形态。但是，在临床上我们会遇到各式牙齿。B中，近中根为双根管，但去除狭窄部后发现其实是单根管。远中根为独立的双根管，与A的近远中情况正好相反。
.8.11
（初诊时）
.7.29
（初诊后约2年）
图17-b
C中，虽然是左下区6，但去除狭窄部后，近中根为单根管，远中根也是单根管，两支根管都呈扁平状。由于左下区7也有根尖周炎，因此进行了根管治疗。经过良好。左下区6患有根分叉病变，因此为左下区5~7佩戴连冠。
引入CT前,著者通过根管锉的植立方向预测根管的方向。现在可以通过CT确认,但这种方法仍然是简单、有效的根管形态预测法。
图18
下颌第一磨牙的近中根大多为弯曲根管，因此必须将髓腔通路预备至根尖。此时必须多加注意，避免在近中根内的弯曲部位造成带状侧穿（图19）。四根管的情况下，远中舌侧根常会在根尖部附近剧烈弯曲，所以在穿通此类根管时必须小心（图20）。
使用拔牙练习时，近中根内的弯曲部位造成带状侧穿。
图19-a
1998.10.3
（初诊时）
.7.23
（初诊后9个月）
图19-b
32岁，男性。从右下区6近中根到根分叉部存在透明区域，牙髓腔狭窄，有牙本质领，对当时刚毕业3年的著者来说是一种较难的根管形态。虽然著者一心一意想要治好患者的根尖周炎，但差点在近中根造成带状侧穿。
.1.23
（初诊时）
.7.8
（初诊后9年5个月）
（照片与根尖片不是同一病例）
24岁，女性。右下区6的透明区域到达根分叉部，根管形态为四根管。很多情况下，即使能发现远中舌侧根，也因其狭窄、根尖部剧烈弯曲而很难预备，所以此类根管形态难度较高。根分叉部的骨小梁明显恢复。
图20
众所周知，下颌第二磨牙多为C形根管（图21）,也是著者认为最难处理的根管形态。由于根尖片无法照出根管壁较薄的部位,所以要记住:即使根尖片中看上去分叉成双根管,实际上也有可能是C形根管（图22）。重点在于预备时想象根管预备完成后的状态，通过手指感觉感受根管的大小。
下颌第二磨牙出现C形根管的概率约为30%~45%，对著者来说是最难对付的敌人。由于水平截面呈现出较大凹陷，就像字母“C”，所以被称为“C-shaped canal”。
按照Fan分类，Ⅱ类出现的概率最大，但实际上同一根管CEJ部为Ⅰ类、牙根中央部为Ⅱ类、根尖部又变为Ⅰ类，是一种非常复杂的形态。
图21
图22
根尖片无法照出根管壁薄弱的区域，将颊舌方向有一定宽度的部分视为主根管。因此，很多时候看上去分叉的两支根管，实际上却是C形根管，如果牙根呈圆锥状收缩，那么最好将它视为C形根管。牙颈部附近、牙根中央部、根尖部的水平截面图像为CT图像。
去除颊舌方向上的牙本质领时，著者会用到机用1/2球钻、机扩、超声工作尖等各种工具。舌侧的根管壁非常薄弱，因此去除牙本质领时要格外小心，避免出现侧穿等偶发性事故。
一般情况下应使用H锉，像拉锯子那样预备根管，而水平预备弯曲根管则需要一定的技术（图23）。由于弯曲根管中有一些手指使用手用锉的情况下无法顺应的方向，因此在预备弯曲根管时，著者会准备一台可以装手用锉的手机，提升作业效率与根管清洁度。预备根管时，通过将手用锉装在手机上消除传来的摩擦感，就可以按原根管的形态扩大。这种方法还可以应用于开口度较小的患者身上，所以非常方便。
.9.13
初诊时
.6.30
初诊后7年9个月
图23
60岁，女性。C形根管就像一个很宽的中央狭窄部。一边想象根管预备完成后的状态，一边去除颊舌方向的牙本质领。无论用手指还是用工具，都很难将根管锉插入最后方的磨牙中，所以很难预备根管。根尖片显示右下区6留有微微肥厚的 牙周膜，但右下区7治疗效果良好。CT图像也显示根管充填状况良好，直至根尖部。
C形根管的病例中，也有髓腔扩张至髓室底部观测线的根尖侧，从而变为倒凹的情况，预备该部位时可以使用OK-Micro Excavator或是GP-Remover Spear等(图24)。图25,26是一些著者常用的(除根管锉外)工具。
.4.16
（初诊时）
图24-a
43岁，女性。来院时主诉为左下磨牙区自发性疼痛。左下区7存在根尖周炎，去除GP后，根尖大量排脓。从牙根形态判断根管可能属于C形根管，通过CT图像得以确认这一判断。
图24-b
将重点放在水平预备上，使用根管锉去除GP。从舌侧向外扩张的牙体组织，在根尖部附近形成了像人类的“鼻子”一样的形状，存在倒凹。该部位的牙体组织非常薄弱，因此处理时必须小心，避免穿孔。
图24-c
彻底去除GP，确认没有排脓和渗出液后，进行根管充填。一般情况下，著者会使用单尖法进行根管充填，但在此例病例中，著者使用了2支#70与2支#100，共计4支牙胶尖。
.6.18
（根管充填时）
.3.3
（初诊后3年11个月）
牙体牙髓治疗结束后，进行牙冠延长术并转向修复处理。初诊后4年，X线透明区域并没有完全消失，但没有出现症状，因此继续观察经过。
图24-d
牙体牙髓治疗中使用的手机。由于这款手机可以安装手用锉，所以非常方便。与使用手指相比，使用手机能扩大根管锉的可动范围，提升根管锉与根管壁的接触率。目前，Ti-Max Ti45已经停产，但可以购买与这款手机功能相同的SEC1-0。
图25
图26
根管锉无法接触到倒凹处的根管壁，但使用这些工具就可以预备倒凹部分。OK-Micro Excavator可以大幅改变机械预备的极限范围。GP-Remover Spear也是一件非常有用的工具，但仅限于根管已经扩大至一定程度的病例。
Chapter 5 的重点
◆上和切牙、尖牙：多为单根管，水平方向上的形态相对较单纯。
根管预备的重点为顺应根管的弯曲度与确保髓腔通路畅通。
◆上颌前磨牙：容易出现狭窄部的部位。
第一前磨牙有70%~80%的概率为双根管。
第二前磨牙有70%~80%的概率为单根管。
◆上颌磨牙：第一磨牙近中颊侧根为扁平根管，或有MB2。
第二磨牙的根管变化多样。
◆下颌切牙、尖牙：多为扁平形态，根尖片与实际的误差较大。
◆下颌前磨牙：第一前磨牙的副根管常在牙根中央部到根尖侧的区域内分叉，很难发现。
◆下颌磨牙：第一磨牙的近中根与远中根都容易出现狭窄部。
第二磨牙多为C形根管。
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