纵隔肿瘤如何进行血管重建治疗呢

一、发病情况

各种纵隔肿瘤好发年龄不同，如胸腺瘤好发于40岁以上者，畸胎瘤好发于儿童和青年人。不同的纵隔肿瘤有其独特的好发部位，因此纵隔肿瘤的所在位置有助于诊断和鉴别诊断以及手术计划的制定。值得注意的是侵及大血管的肿瘤由于瘤体大，局限于某一区域少，基本上很难判断其原发部位属于纵隔的某一区域，需要与临床症状相结合，才能对肿瘤作出判断并制定具体的手术方案。

二、切口选择

正中切口可充分显露前上纵隔、颈根部、右侧胸腔及左上叶，利于前上纵隔肿瘤合并上腔静脉及其分支的切除与重建；利于左纵隔淋巴结的清扫；利于心脏根部各大血管及其分支的充分游离，便于彻底切除肿瘤组织，控制可能发生的大出血及建立血液回心人工通道。尽管有专家提出右后外侧剖胸切口应用于合并上腔静脉综合征的外科治疗，但切口不利于建立回心人工通道，亦不能清除左纵隔肿大淋巴结。

三、手术技术

血管重建可采用上腔静脉切除置换(包括上腔静脉切除置换和左、右无名静脉血管置换)，上腔静脉壁自体心包修补和上腔静脉部分切除术三种方式。对肿瘤侵及不足其血管管径1/2的患者，可直接切除缝合；如果超过1/2则需自体心包补片修补；对切除较多者可考虑血管置换。手术时应确保肿瘤切除完全，切除静脉长度应超出肿瘤边缘的正常血管壁组织，防止肿瘤残存。选择与置换血管管腔大小和长度一致的人工血管，吻合前人工血管两端应修剪整齐，置于0.1%的肝素、盐水中浸泡。先吻合远心端，后吻合近心端。使用3-0或4-0的Prolene线从血管一侧的中点开始从后壁转向前壁全周连续外翻缝合。到达起始点后腔外打结，近心端缝合时应注意先排气再收紧缝线，缝线不宜收得过紧，防止吻合口狭窄。在上腔静脉人右心房部位操作时，要防止损伤窦房结和右膈神经。血管阻断时应用肝素抗凝，剂量为0.5～1.0mg/kg体重。推荐使用带螺纹外支架的人工血管，防止因静脉压过低而致术后人工血管受压、闭塞，上腔静脉内径一般为18～20mm左右，无名静脉12～14mm左右。

四、并发症预防

对纵隔内巨大肿瘤与重要组织结构粘连紧密者，手术操作要格外小心，避免颅内静脉压过度升高，预防脑水肿和脑损害。手术时选择左颈内静脉置管测压，监测颅内压，尽可能减少完全阻断上腔静脉时间，阻断上腔静脉时间应控制在45min。建议如上腔静脉阻断时间稍长，可以在颈内静脉与右心房之问建立临时通道，术毕撤除。术后严密观察神经系统症状，及时处理。胸腺肿瘤部分合并有重症肌无力，术前应充分准备，维持水、电解质平衡，应用激素及抗胆碱酯酶药物，及时和正确使用呼吸机。

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