主张后颅窝幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤,适合于肿瘤以幕下为主且体积较大。又估计与大脑大静脉等相连不紧密者。该入路多采用坐位经后颅窝入路显露中线中部,通过切断小脑上面的引流静脉和尽量向外侧切开四叠体池后壁蛛网膜,通过释放脑脊液和依靠重力的作用使小脑尽量下坠,小脑与小脑幕间形成的间隙足够满足手术的需要,几乎可以不用脑压板牵拉,该入路刚好对准肿瘤中心,除了可以较好地暴露肿瘤以外,可以显露松果体区重要的静脉系统、中脑和双侧的丘脑枕部,在显微镜下可以清楚的分辨肿瘤和周围组织的关系。肿瘤多位于深部静脉系统之下,该入路减少了静脉系统损伤的危险,近年来被国内外学者应用。本组8例患者采用Krause入路,手术显露好,术中还可以根据需要切开一侧的小脑幕游离缘,扩大手术显露范围。其不足之处在于最好在坐位下手术,需要特殊的手术床,如肿瘤向上生长往往把大脑大静脉等血管推向上方,则不能清楚暴露大脑大静脉,在肿瘤切除中易损伤该静脉,当肿瘤向背侧延伸至小脑幕切迹上,或向三脑室及侧脑室生长时则不适于应用此入路。
综上所述的几种手术入路,各有优缺点,需根据肿瘤部位、生物学行为、生长模式并结合术者的经验及习惯选择合理的手术入路。我们认为后两种入路几乎适用于各种松果体肿瘤的手术切除,几乎都是在脑的自然间隙中完成不损伤脑实质,全切率高,并发症少是最受神经外科医生推崇的入路,除非肿瘤包裹静脉系统或者肿瘤向侧脑室三角部内生长才需要采用其他手术入路。
松果体区病变的病理性质多样,其具体治疗方案亦有所不同,最好实行个体化的治疗策约,以争取达到最佳的风险效益比。鉴于生殖细胞瘤对放疗的疗效较好,因而术前或术中正确诊断对于病变的治疗有重要意义,体积较小且无梗阻性脑积水的患者和可以确诊或高度怀疑生殖细胞瘤的患者可直接行放疗;对于松果体区非生殖细胞瘤类良性肿瘤,手术全切病变仍是上策。在切除肿瘤过程中,我们认为多数良性肿瘤及少数恶性肿瘤均有完整的包膜,只要肿瘤未包裹深部血管,采用囊内切除使肿瘤体积缩小后再仔细剥离囊壁,多数情况下可以在显微镜下将肿瘤完整切除。当肿瘤向周围浸润性生长缺乏包膜或者肿瘤包绕深部血管分离困难时,切勿强求行肿瘤全切,一般应从肿瘤的上部,即与大脑大静脉比较接近处开始切除肿瘤,大脑内静脉一般被胼胝体压部所覆盖,一般也不容易损伤。对于从后方的入路要注意切除肿瘤过程中保持严格中线位,可沿大脑大静脉的走行方向切除肿瘤,建立松果体中轴线,如手术一开始就切除邻近中脑顶盖附近的肿瘤,常有可能会因肿瘤的境界不清而损伤中脑及丘脑。
此外,合并有脑积水的患者,术前行脑室外引流对术中暴露肿瘤有帮助。
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