肿瘤类疾病，手术化疗放疗等传统方法，效果有限，尤其是晚期癌症，这里复发那里转移，令人疲于应付。
而免疫疗法，虽然有效率低且价格高昂，但是一旦起效，人体内的免疫细胞具有记忆功能，能够数年甚至更长时间维持疗效，更有部份幸运者实现临床治愈，免疫检测点抑制针PD1和PD-L1因而大受肿瘤病人的欢迎。
中国在今年六月和七月，分别批准了其中的O药和K药进口上市，有更多的国产PD1，正在路上赶来，跑在前面的，已结束临床递交了上市申请。
是药三分毒，抗癌免疫针PD1也不例外，其副作用和应对办法，今天华哥来仔细说说：
1）截止目前，美国FDA批准的PD-1/PD-L1信号通路检查点抑制剂
PD-1有两种药：K药，Keytruda，帕博利珠单抗、O药，Opdivo，纳武单抗。
PD-L1三种药：T药，Tecentriq，阿特珠单抗、D药，Durvalumab度伐单抗、A药，Avelumab阿维单抗。
2）PD-1和PD-L1组成一对，不可同时使用，但可轮换使用。
PD-1抗体药可以结合免疫Ｔ细胞上的PD-1蛋白结合靶点，PD-L1抗体药结合肿瘤细胞和肿瘤浸润免疫细胞中表达的PD-L1，阻断该表面分子与PD-1受体以及B7.1受体之间的相互作用。
都达到了阻断肿瘤细胞PD-L1连接T细胞PD-1的信号通路的效果，通过抑制PD-L1的功能，活化T细胞的免疫应答来攻击癌细胞。
3）使用方法：
4）PD-1有基本的身体要求：
患者在初次用药7日前检查结果，应满足以下基准：
1 白细胞数2000/mm3以上且中性粒细胞数1500/mm3以上；
2 血小板数100000/mm3以上；
3 血红蛋白在9.0g/DL以上；
4 AST以及ALT在正常值上限3.0倍以下；
5 总胆红素在正常值上限2.0倍以下；
6 肌酐在2.0mg/DL以下。
PD1需要排除这些人：
自身免疫病患者（如克隆氏症、溃疡性结肠炎、红斑狼疮症）、
器官移植患者
严重肺炎或呼吸出现问题者
HBV/HCV检测阳性的患者
孕妇 （PD-1可致胎儿危害，忠告生殖潜能女性对胎儿潜在风险和需有效避孕）
5）PD1的主要副作用及应对：
1发烧。三五天到两周的情况都有，每天不定时发烧也有。低烧可以物理降温，控制不住则应吃药或打退烧针。
2疼痛。肿瘤部位和骨转的位置，有疼痛加重的感觉。止疼药（如奥施康定等）
3胸水。使用前已有胸水的，有加重的可能，胸水太多影响心肺功能时，只能抽掉胸水。
4血常规异常。少数人出现白细胞、粒细胞异常，或高或低。一般不影响正常生活。
5疲乏、咳嗽、恶心、瘙痒、皮疹、食欲减退、便秘、腹泻等，一般不影响正常生活。
6介导性 肺炎/结肠炎/肝炎/内分泌病/肾炎：用糖皮质激素/泼尼松等应对，详见下表：
7免疫性心肌炎 发生率 万分之六（如果与CTLA-4抗体联用 千分之三） 极易死亡
马抗胸腺细胞球蛋白 (抗器官移植的急性排斥反应的药，杀死免疫T细胞） 配合常规激素、免疫抑制剂以及最强支持治疗来应对。
6）PD1单药有效率不高
肿瘤PD-L1蛋白表达率越高，PD1越有效。PD-L1表达是阴性的，有人有效有人无效。用肿瘤的PD-L1蛋白表达，是阳性还是阴性，已渐渐不适合 用于PD1有效性的预测了。
取而代之的，是MSI-H（微卫星不稳定）指标或dMMR指标（有基因错配修复缺陷）越高的肿瘤，PD1有效率较高。
原理解释：
MSI微卫星不稳定现象（Micro Satellite Instability) 与dMMR错配修复缺陷（Mismatch Repair Deficient)，本质上是一回事，只是两个的检测方法和判读的标准不一样。两套办法评估出来90%都是吻合的。
MSI是找了一堆DNA上特定的区域，看有没有突变，来推测这个病人DNA修复机制有没有问题，dMMR是直接做免疫组化，挑最常见的4个负责DNA修复的蛋白质有没有缺失。
总而言之，只要是DNA修复机制出问题了，那么这个病人的癌组织就有很大的可能产生一大堆突变，然后就会激起免疫系统的警觉，所以这类病人，有免疫治疗（PD1），有效率就更高。
肿瘤组织中基因突变比例，即肿瘤突变负荷 TMB 越高的患者，PD-1针的有效率越高。
7）这些特殊基因突变的肿瘤患者 不太适合使用PD1：
MDM2基因扩增，在腺泡肉瘤中，非常少见，但在骨肉瘤病友中，遇见不少，尤其是皮质旁骨肉瘤和骨旁骨肉瘤病友中，这部份病友，用PD1针，越打越严重（肿瘤爆发进展的风险）。
除MDM2扩增外，还有EGFR突变、JAK2突变以及LKB1突变，都不太适合PD-1抑制剂治疗。
另外，MET基因突变（尤其是MET基因14号外显子跳跃突变，总体肺癌中约占4%），即使PD-L1表达大于50%的强阳性，PD-1的有效率远不如靶向药的效果。
MET抑制剂靶向药，如克唑替尼、glesatinib\capmatinib\ABBV-399等，国内药有沃利替尼联合奥希替尼等，可用于MET非小肺癌。
MSI阴性但是POLE基因突变的患者，特别适合PD-1抑制剂治疗。
基因检测结果准确性与取样的关系：近一年内的原发病灶肿瘤组织切片>最新的肿瘤周围组织血>1年以上的肿瘤组织蜡埋白片
8）回顾性研究发现，以下因素可能会对PD1/PD-L1的疗效产生消极影响：
1、血液中LDH指标超过正常值 (LDH:乳酸脱氢酶）
2、患者已经发生肝转移
3、EGFR突变且靶向药耐药
4、使用PD1期间使用抗生素等
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