《Journal of ClinicalNeuroscience》杂志1月刊载美国UVA的Patibandla MR, Xu Z, Schlesinger D, Sheehan JP.等撰写的病例报道《立体定向放射外科治疗库欣病后出现海绵窦段颈动脉狭窄：少见的并发症和文献复习。Cavernous carotid stenosis following stereotactic radiosurgery for Cushing"s disease: A rare complication and review of the literature.》(doi: 10.1016/j.jocn..10.043.)。
立体定向放射外科（SRS）治疗后的颅内颈动脉狭窄或闭塞是非常罕见的情况。由于该事件的罕见性，需要提高神经外科团体的认识。对于无症状的放射外科治疗后出现颈动脉狭窄患者，建议进行纵向随访。治疗取决于病人是有症状的还是无症状的。有症状的患者可能需要球囊血管成形术、支架植入术或搭桥手术。
1.引言
对于复发或残留的垂体腺瘤患者，伽玛刀放射外科治疗(GKRS)是一种普遍有效和安全的治疗方式。垂体功能减退等并发症和包括视觉功能障碍在内的颅神经障碍已得充分的报道。然而，放射外科治疗后的颈动脉狭窄是极其罕见的。在此，我们报告一例51岁女性患者，她因库欣病接受了两次经蝶入路手术，之后又接受了伽玛刀的放射外科治疗，最后发展成无症状的颈动脉狭窄。我们也回顾了其他立体定向放射外科(SRS)治疗后颈内动脉狭窄病例的文献。
2.病史
患者为51岁女性，1996年首次出现无法控制的血压升高和头痛。磁共振成像(MRI)显示肿瘤阴性，但岩下窦取样(IPSS)显示左侧病变。她接受了垂体腺瘤的初次经蝶窦切除术，病理符合促肾上腺皮质激素(ACTH)染色的腺瘤。她的内分泌得到初步缓解。然而，后，她的库欣病复发。9月的另一次MRI显示左侧垂体小腺瘤。在当月晚些时候，她接受了再次切除手术，病理结果与ACTH染色腺瘤一致。
尽管进行了手术，她仍然患有持续的库欣病。因此，她在11月接受了伽玛刀放射外科(GKRS)治疗。包括左侧蝶鞍和左侧海绵窦在内的靶体积在单次治疗中使用处方剂量23Gy,50%的等剂量线。肿瘤附近的海绵窦部分的颈动脉受照的边缘剂量约为30Gy，最大剂量约为40。处方异剂量线的体积为2.39 cc。(图1)。她在手术加GKRS治疗后病情缓解，库欣病的缓解维持了2.5年。MRI监测显示肿瘤体积缩小，但发现一小段左侧颈内动脉的海绵窦段、床突段受累，而床突上段及左侧近端M1段几乎完全消失。对比GKRS治疗时,左颈动脉海绵窦段的横截面积从13.57平方毫米减少到2.84平方毫米(图2)。目前,她没有任何低灌注（hypo-perfusion）或卒中的症状，但随着血管明显狭窄，我们计划在颈内动脉海绵窦段和床突上段放置支架,以防止血管完全完全闭塞。
图1。伽玛刀放射外科治疗剂量计划。照射到肿瘤边缘的黄色的50%等剂量线表示23 Gy等剂量线。左侧颈内动脉海绵窦段接受30 到 40Gy之间的剂量。
图2。连续的MRI监测证明T2加权冠状位图像显示左侧海绵动脉腔的大小逐渐减小。(A) GKRS治疗前2个月;(B)GKRS治疗时;(C) GKRS治疗后6个月;(D) GKRS术后1年(E) GKRS治疗后2年；(F) GKRS治疗后2.5年的磁共振成像（MRI）。
3.讨论
颅内肿瘤的分割放射治疗后，动脉粥样硬化加速是一种公认的并发症，但在垂体腺瘤治疗后则少见。这种现象似乎是剂量依赖性的，通常在大多数报告的病例中涉及40Gy以上，但是即使10Gy也可能导致主要的颅内血管狭窄。
常规放射治疗垂体腺瘤，长期随访3-14.6年，血管狭窄的发生率较高为4.5-7.4%。在来自荷兰国家登记处的一篇亚分析文章中，806例成人使用生长激素替代治疗，69例(8.6%)患者在平均随访以上期间发生脑血管情况。其中有53.6%的患者出现卒中和36.2%有短暂性脑缺血发作占，男性达3倍，比女性更常见。放射治疗后从0.6年到27.4年不等，会发生脑血管情况，这很可能是继发于辐射的影响，也是继发于如垂体功能低下，特别是GH缺乏或促性腺激素缺乏等激素缺乏症、血管内皮细胞辐射损伤、肿瘤对血管的局部影响、或术后损害。
SRS治疗后的颅内大血管狭窄或闭塞相当罕见。迄今为止，已有8例文献报道(表1)。海绵窦脑膜瘤治疗有5例，垂体腺瘤后有2例，颞部星形细胞瘤治疗后1例。在这些脑膜瘤病例中，有3例出现狭窄，其余完全闭塞。颈动脉狭窄发生于放射外科治疗后6个月至5年。8例病人中有7例有症状，但只有两例病人接受了搭桥手术或球囊血管成形术治疗。
表1立体定向放射外科治疗后颈内动脉狭窄(ICS)或颈内动脉闭塞(ICO)的文献复习
我们的病人仅表现为放射影像学上的左侧海绵窦段、床突上段、颈动脉狭窄，而没有相关的症状。我们继续从临床和放射影像学角度来随访。这样的SRS治疗后有颈内脉狭窄的患者的自然史仍有待全面定义。我们假设该例病人所发现的颈动脉狭窄可能是由于辐射诱发内皮细胞增生，而非肿瘤生长所引起，因为肿瘤在随后的影像监测中有缩小。
3.结论
颅内动脉狭窄或闭塞是SRS治疗后少见的并发症。由于该情况的罕见性，需要提高神经外科团体的认识。对于无症状者，建议进行纵向随访。治疗取决于病人是有症状还是无症状。那些有症状或容易出现症状的患者，可能需要接受球囊血管成形术、支架植入术或搭桥手术。
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