长期以来,有关鞍区手术入路的探讨,可谓百家争鸣、百花齐放。
如何将鞍区手术入路分类?
其一,方向维度。
众所周知,海绵窦手术入路,有上方入路、下方入路、内侧入路等。笔者借鉴海绵窦入路分类理念,鞍区手术入路分类,从方向维度,可分为:
1. 上方入路,包括经胼胝体入路(Transcallosal)、经脑室入路(Transventricular)等;
2. 前方入路,包括额下入路、前纵裂入路、额底-纵裂入路、双额开颅纵裂入路(Bifrontal interhemispheric)等;
3. 前外侧入路,包括额外侧入路(眶上外侧入路)、翼点入路等;
4. 侧方、侧后方入路,包括颞下入路、经颞入路(Temporal)等;
5. 下方入路,包括各种经蝶入路及其改良等。
其二,从Yasargil教授之natural pathways of the cisternal systems维度。
1. 经侧裂入路或使用侧裂开放技术,如翼点入路、额外侧入路,使用Sylvian之自然通道。
2. 经纵裂入路,如前纵裂入路、额底-纵裂-终板池入路等,使用interhemispheric之自然通道。
笔者认同这样的观点,即经纵裂-胼胝体入路,术中切开胼胝体以达显露的做法,不属于使用natural pathways 。
知名颅底外科专家吴斌教授,在手术入路选择时,常提及“原教旨主义”。
笔者的理解是:切除颅咽管瘤,使用胼胝体-穹隆间入路,不是“原教旨主义;使用额底纵裂入路,则是“原教旨主义”。切除第三脑室后部、松果体区肿瘤,使用胼胝体-穹隆间入路,不是“原教旨主义;使用Poppen入路,则是“原教旨主义”。
手术入路的“原教旨主义”,其特征之一是:Yasargil教授之利用natural pathways of the cisternal systems的理念。
其三,从中线病变维度,选择手术入路。
鞍区病变,绝大多数系中线病变。
即使病变生长向上下、前后及两侧延伸,但其病变之根、组织学起源在中线部位的本质,巍然不动。因此,亦可将鞍区手术入路划分为:
1. 中线入路,包括胼胝体-穹隆间入路、前纵裂入路、额底-纵裂入路、经蝶入路等;
2. 非中线入路(侧方入路),包括额外侧入路、翼点入路、经脑室入路等。
11月,Samii教授,应凌锋教授之邀,再次来到北京。Samii教授,在讲授颅咽管瘤手术入路时,谈及两点基本思想:
(1)从midline tumor 着眼;
(2)从safe and simple着手。
就颅咽管瘤而言,Samii教授,主张采用额底纵裂入路、额外侧入路。
笔者认为,Samii教授的以上两点基本思想,可以扩展到整个鞍区手术入路的选择。
其四,从中央颅底病变维度。
鞍区病变,无疑也是中央颅底区病变。因此,鞍区手术入路可划分为:
1. 鞍区颅底入路,包括额底-纵裂入路、额下入路、额外侧入路、翼点入路、颞下入路、经蝶入路等;
2. 鞍区非颅底入路,包括胼胝体-穹隆间入路、经脑室入路等。
鞍区手术的核心技术之一是:下丘脑功能保护。
想想颅咽管瘤的切除,是胼胝体-穹隆间入路有利于下丘脑保护,还是各颅底入路有利于下丘脑的保护?是选用上方入路有利于下丘脑保护,还是颅底入路有利于下丘脑保护?
颅咽管瘤术后,是否出现尿崩、水电紊乱、肥胖等并发症,以及各并发症的严重程度,这些均与我们的手术入路选择息息相关。当手术入路选择存在问题时,无论多么精巧的双手,都将黯然无光。
笔者为什么依照不同的标准对鞍区手术入路进行划分?
此处不想多议。 仅以近些年来颅咽管瘤手术入路来看,推崇使用额底-纵裂入路、额外侧入路、翼点入路,这体现着鞍区手术入路选择上的考量:
(1) 利用自然通道,“原教旨主义”思想的回归;
(2) 鞍区病变是中线病变,需选用中线入路的基本思想;
(3) 鞍区手术属于中央颅底区手术的基本思想。
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