系列回顾
病变位于第四脑室的手术入路
作者：Hung Tzu Wen,Antonio Cesar de Melo Mussi,Albert L.Rhoton Jr.,Evandro deOliveira,Helder Tedeschi
译者：王江飞 傅西安
5.1膜髓帆入路到第四脑室
第四脑室经常被描述成帐篷形的中线上结构［60，61］，主要被小脑的小脑蚓部组分围绕（图13a）。正常的帐篷有1个被分为两半的顶、1个底和2个侧壁，第四脑室的实际整体外形与帐篷类似，其底面朝向前，有2个开放的侧壁（图13b）：底由脑桥和延髓组成（图13c，d），小脑上脚、上髓帆和毗邻的舌组成第四脑室顶的上部，顶的下部包含下髓帆、脉络组织、脉络丛、小舌和小结（图12e、f），第四脑室2个开放的侧壁是开放通路，表现为外侧隐窝沟通第四脑室和桥小脑角［18，62］。从前面看时，小脑的2个岩状表面被脑干分开，包含中脑、脑桥和延髓（图13c）［49］。
图13 （a）正中矢状位观：1. 尾状核头端；2. 穹窿柱；3. 中央块；4. 顶枕沟；5. 松果体和上丘；6. 距状沟前部；7. 楔回；8. 视神经和颈动脉；9. 中脑；10. 距状沟；11. 蝶窦；12. 斜坡；13. 脑桥；14. 第四脑室；15. 舌；16. 中央小叶；17. 嘴峰；18. 坡；19. 舌回；20. 小结；21. 脊；22. 叶；23. 小脑幕；24. 小舌；25. 锥；26. 隆起；27. 髓质；28. 小脑扁桃体；（b）a. 规则的帐篷由1 个底（黄色）、1 个有两部分的顶（其中之一蓝绿色显示，另一个透明）和2 外侧壁（透明）构成。b. 第四脑室类似于翻转的帐篷，其底朝向前（黄色），顶的一部分朝向上（透明），其他部分朝向下（蓝绿色），2 个外侧壁是开放的通道，以外侧隐窝为代表；（c）前面观：1. 嘴峰；2. 大脑脚；3. 脚间窝；4. 动眼神经；5. 脑桥中脑沟；6. 中央小叶翼；7. 脑桥；8. 四叠体小叶；9. 三叉神经和小脑中脚；10. 脑桥外侧沟；11. 简单叶；12. 斜坡后沟；13. 半月小叶上部；14. 盲孔下部和桥延沟；15. 锥；16. 绒球和脉络丛；17. 大水平裂或岩部裂；18. 橄榄；19. 二腹小叶；20. 半月小叶下部；*. 橄榄上窝；V. 三叉神经；VI. 外展神经；VII. 面神经；VIII. 前庭蜗神经；IX. 舌咽神经；X. 迷走神经；XI. 副神经；XII. 舌下神经；（d）后面观第四脑室底：1. 小脑上脚；2. 中间沟；3. 前庭区；4. 小脑中脚；5. 面丘；6. 小脑下脚；7. 髓纹；8. 绒球；9. 舌下神经三角；10. 迷走神经三角，11. 后极区；下凹（双箭头）；上凹（双箭头）；界沟（单箭头）；IV. 滑车神经
外侧隐窝是第四脑室的外侧延伸，连接第四脑室与桥小脑角。从内侧指向外侧、轻微从上到下并且从后向前与矢状面呈45°角。外侧隐窝呈现为1个前壁、1个上壁、1个后壁及1个底。外侧隐窝的前壁和上壁由小脑下脚向上走行并转向后方朝向小脑白质形成。外侧隐窝底的前方由脉络组织组成，内侧由脉络丛组成，后方由下髓帆组成；在第四脑室外侧孔下髓帆变厚并被称为绒球脚。绒球脚构成第四脑室外侧孔后壁（图13e）。
上外侧隐窝是第四脑室的间隙，内侧受小结限制、下方受下髓帆的横向延伸限制，其外侧覆盖小脑扁桃体上极。上外侧隐窝同样上方受小脑上脚、前下方受脉络组织和下髓帆之间的连接纤维（膜髓帆连接）限制（图13e、f）。在移开脑桥和延髓（小脑中脑裂的前壁）后可以看见第四脑室的整个顶部（卷1，图41.13e）。第四脑室顶的上半部分由小脑上脚、上髓帆和小舌构成。通过上髓帆后面的透明隔可看到小舌（图13e、f）。顶的下半部分由水平部和垂直部组成。水平部由在中线覆盖小结的下髓帆和小脑扁桃体外侧上极组成。垂直部由脉络组织和脉络丛组成，覆盖小结、小舌和部分小脑扁桃体的前面。第四脑室顶下半部分的这两部分在膜髓帆连接并向外侧延续为外侧隐窝的底。在中线上，第四脑室顶的上半部分和下半部分在脊上汇聚（图13e）。
第四脑室脉络丛的形态类似具有2条竖线的字母T［63~65］。脉络丛的水平部分起始于第四脑室并凸入桥小脑角，类似公牛的角（图13e）。第四脑室脉络丛的垂直部分和内侧半的水平部分通常由小脑后下动脉（PICA）供血，水平部分外侧半和位于脑小脑角的脉络丛通常由小脑前下动脉（AICA）供血。
下髓帆分开小脑扁桃体下方和上外侧隐窝上方。在解剖学位置上，小脑扁桃体位于脉络组织后方和下髓帆下方（图13e、f）。小脑扁桃体是2个均匀一致的结构，它们是小舌的半球组分，通过位于每个小脑扁桃体上外侧面的小脑扁桃体脚与小脑相连（图13f）。
图13（续） （e）前面观，脑桥和延髓已被除去：1. 峰；2. 中央小叶；3. 小脑上脚；4. 舌；5. 小脑上脚；6. 小脑中脚；7. 小结；8. 小脑下脚；9. 上外侧隐窝；10. 脉络丛；11. 绒球；12. 岩部裂或大水平裂；13. 脉络组织；14. 菱形唇；15. 小脑扁桃体；VII. 面神经；VIII. 前庭蜗神经；（f）正中矢状位观察第四脑室顶，脉络丛和脉络组织已被除去，显示出下面的小脑扁桃体和小脑蚓部下部：1. 小结；2. 小脑扁桃体脚；3. 小脑扁桃体；4. 小舌；5. 锥；（g）后外侧观察右侧PICA 显示出其和第四脑室顶的相互关系：1. 穹窿；2. 丘脑后结节（池）；3. 松果体；4. 丘脑后结节；5. 脉络膜裂；6. 丘脑后结节（三角区）；7. 四叠体板；8. 基底静脉和PCA；9. SCA；10. 小脑上脚；11. 小脑中脚；12. 内听道、AICA、面和前庭蜗神经；13. 小脑下脚；14. 绒球；15. 小脑扁桃体；IIIn. 动眼神经；IVn. 滑车神经；Vn. 三叉神经；IX，X. 舌咽和迷走神经；（h）PICA 延髓前段；II. PICA 延髓外侧段；III. PICA 延髓后段；IV.PICA 小脑扁桃体上段；尾和颅环（箭头）
小脑扁桃体的上表面、内表面、前表面、后表面和大部分外侧表面是游离的，很容易与邻近结构分开。小脑扁桃体和周围的神经结构决定了重要的空间：在小脑扁桃体上极和下髓帆之间是小脑扁桃体上空间；2个小脑扁桃体内侧面之间是沟；小脑扁桃体前表面和延髓之间是小脑中脑裂；小脑扁桃体后表面和毗邻的小脑蚓部之间是小脑扁桃体后间隙，是小脑蚓部下静脉的起始部位［66，67］。
第四脑室顶的上部和下部分别与SCA和PICA相关。第四脑室下部直接参与到达第四脑室病变的手术入路。
PICA起始于椎动脉，供应延髓、下蚓、第四脑室下部、小脑扁桃体和小脑下面［68，69］。通常在临近下橄榄的脑干前外侧面起始于椎动脉，向后绕过延髓。在延髓前外侧缘经过喙或尾干到达舌下神经小根处或舌下神经根之间。在延髓后外侧缘PICA穿过喙到舌咽神经丝、迷走神经和副神经之间。经过这些神经后，围绕小脑扁桃体并向后经过第四脑室顶的下半部分。离开第四脑室顶后，PICA在小脑扁桃体、小脑蚓部和小脑半球之间进入一系列深部裂。在离开这些裂之上，其分支分布到小脑蚓部及小脑半球下表面和小脑扁桃体。因其走行曲折，故供血区域是小脑动脉中变化最大的。PICA发出穿通、脉络膜［65，70］和皮层动脉，缺乏PICA时，AICA通常供应该区域。整个小脑半球下部可由对侧PICA供应。正常PICA是具有最复杂和可变路径的小脑动脉，可分为5段（图13g）。
1.延髓前段，位于延髓前面并从起始延伸到下橄榄水平。
2.延髓外侧段，途经延髓旁并从下橄榄延伸至舌咽神经、迷走神经和副神经起始处。
3.小脑扁桃体延髓段或延髓后侧段，途经小脑扁桃体尾部半周，起始于小脑扁桃体下极下方的神经和环水平，向上沿着小脑扁桃体内侧表面向下髓帆（尾环）走行。
4.膜髓帆小脑扁桃体段或小脑扁桃体上段，脑扁桃体尾部半周，起始于小脑扁桃体下极下方的神经和环水平，向上沿着小脑扁桃体内侧表面向下髓帆（尾环）走行。膜髓帆小脑扁桃体段或小脑扁桃体上段，使颅环和嘴峰之间的关系发生变化。
5.延髓后段和小脑扁桃体上段的交界处称为脉络丛点皮质段。末端到颅环的顶点较短距离后，PICA在小脑扁桃体后裂继续向下，在那它通常分叉为两个终末支，即小脑扁桃体半球和小脑蚓部下支。小脑蚓部下支位于小脑蚓部下部的较下面，并在椎体连接周围形成一个凸环（锥体环）。弯曲的锥体环最前面的点又被称为连接点［71］。小脑蚓部分支终末部分弯曲围绕小脑后切迹的隆起。小脑扁桃体半球支靠近锥体前沟向下走行，并发出前或小脑扁桃体分支和后或半球分支，围绕二腹小叶弯曲向下和向后至小脑半球下面。
PICA的延髓后和小脑扁桃体上段与第四脑室顶的下部直接相关（卷1，图41.13g）。对于该手术入路［71］，患者取半坐位或俯卧位，颈部适当旋转避免影响静脉回流。实施正中直切口，切开枕骨下肌肉并压缩向外侧。实施枕骨下开颅或颅骨切除术。通常，接近位于第四脑室的病变不需要显露任何窦。然而，充分开放和通过枕骨大孔侧缘钻孔显示是非常有帮助的。有时移动后方弧形的C1也能增加手术通道（主要从下方接近第四脑室时，如半坐位）。
固定硬脑膜到开颅缘并行Y字形打开。切开小脑镰（枕窦所在位置）和分开枕骨大孔上的硬脑膜（边缘窦的位置）时，术者应仔细小心。
打开硬脑膜后，小脑的枕骨下表面进入手术视野（图13h、i）。解剖小脑扁桃体周围的空间，即沟、小脑扁桃体上空间和小脑中脑裂，分开并使小脑扁桃体与对侧的小脑扁桃体、小舌、下髓帆、脉络组织和PICA的延髓后段游离。将小脑扁桃体向外侧牵拉，显露第四脑室顶下部（图13j）。从手术角度看，第四脑室顶下部如图13k所示。为了更好地观察第四脑室，可以切除脉络组织或下髓帆（图13l）。游离小脑扁桃体并使其远离周围结构也被证明是对获得第四脑室额外操作空间非常有帮助的。
图13（续） （i）对于膜髓帆入路到达第四脑室的解剖显示小脑枕骨下表面显露：1. 小脑蚓部下静脉；2. 小舌；3. 小脑扁桃体；4. 二腹小叶；5. PICA；6. 枕骨大孔外侧缘；7. 椎动脉和C1 神经。（i）解剖显示小脑枕骨下表面的神经结构：1. 半月小叶下部；2. 锥；3. 二腹小叶；4. 小舌；5. 小脑扁桃体；6. 绒球和来源于第四脑室外侧孔的脉络丛；（j）解剖显示膜髓帆入路到达第四脑室，右侧小脑扁桃体通过分开其周围空间（内、前和上部空间）已经被游离并向外侧压缩：1. 小脑蚓部下静脉；2. 锥；3. 锥体连合；4. 二腹小叶；5. 小舌；6. 下髓帆；7. 脉络组织；8. 小脑扁桃体；9. Magendie 孔；10. PICA；（k）枕下观，除去小脑扁桃体和部分二腹小叶后，解剖显示第四脑室顶的下部：1. 半月小叶下部；2. 锥；3. 小舌；4. 小脑扁桃体脚（已切）；5. 二腹小叶；6. 下髓帆；7. 绒球脚；8. 脉络组织；9. 菱形唇；10. 绒球。（l）第四脑室枕下观，右侧小脑扁桃体已经被除去，小舌被向上压缩左侧小脑扁桃体向外侧压缩：1. 上髓帆；2. 小脑上脚；3. 导水管；4. 面丘；5. 第四脑室髓纹
这11个手术入路是笔者治疗位于侧脑室、第三脑室和第四脑室病变的首选方式，可在一定程度上反映笔者这些年在解剖实验室和设备精良的手术室积累的经验，手术室拥有固定的麻醉医师团队和流动的工作人员队伍，以及充足的重症监护支持。因为不同的外科医生有不同的工作背景（手术室、设备、麻醉医师、手术技术、解剖知识等），这些因素是完全相关的，在决定采取哪种手术入路之前，必须仔细考虑和评估。
参考文献-略
未完待续
注：本文节选自
注：本文节选自《神经外科手术技术图谱》第二版，山东科学技术出版社，原著作者：Laligam N. Sekhar，Richard G. Fessler，主译：王硕教授；原著来源：《Atlas of Neurosurgical Techniques》Brain Volume 1 Second Edition；Thieme出版社。本文图片因版权所限，为截屏版，非书内原图。
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