肝脏良性富血供肿瘤

肝脏良性富血供肿瘤--★腺瘤&FNH★

肝腺瘤

肝细胞腺瘤均较大，周围有包膜包裹，一般缺少胆管或门静脉的肝细胞组成。孤立性腺瘤占80%，多发性占20%。腺瘤一般8-15厘米，由分化良好的肝细胞组成。腺瘤易发生中央坏死和出血，主要是由于血管供应仅限于肿瘤的表面。发病机制认为与有关的血管扩张相关，此外口服避孕药及合成的类固醇也易发生肝腺瘤。使用避孕药的年轻女子最易发生肝腺瘤。

大约7%的病人在腺瘤内的CT可检测出脂肪，MRI可以更好地显示。典型腺瘤有明确的边界，没有分叶状的轮廓。超过30%的病人可以看到低密度的假包膜，此包膜在延迟扫描时可强化。5%的病人可显示粗点钙化。

下图显示腺瘤的假包膜和脂肪沉积。

磁共振成像在检测脂肪和出血方面更敏感。化学位移成像显示出的相位图像信号缺失可以确认脂肪的存在。同样肝癌中约40%的病变含有脂肪，因此脂肪的存在不能帮助鉴别。

腺瘤可以破裂合并，导致右上腹痛。腺瘤和肝癌是导致肝出血的最常见的两种病变。虽然腺瘤是良性病变，但可以恶变为肝细胞癌（HCC），虽然恶变罕见，大多数人主张腺瘤患者尽早手术切除。

下图：肝腺瘤合并出血。

腺瘤、肝癌、FNH 和富血供转移在CT表现上有许多相同之处，单凭CT检查往往不能确诊。在这种情况下，临床相关检查最有帮助，健康年轻妇女有口服避孕药史者，多考虑腺瘤。糖原贮积病、血色病、肢端肥大症或类固醇的男性患者也要优先考虑肝腺瘤，而肝硬化和高甲胎蛋白病人则要首先考虑肝癌。有富血供原发肿瘤史患者要重视转移瘤的可能。

下图：中心有脂肪的强化腺瘤。

腺瘤存在腹腔出血的风险以及罕见的恶变为肝癌，大多数患者外科主张手术切除。肿瘤大量出血的风险高达30%，恶变的几率尚未知。有人主张对肿瘤大于5cm或甲胎蛋白水平很高患者应该进行手术切除，因为这两项高度提示肿瘤存在恶变的风险。对腺瘤最有价值的诊断是经皮细针穿刺活检，但尚有争议，原因有二，一是当腺瘤从FNH分化而来时，组织学检查可能会导致误诊；二是对富血供肿瘤进行活检时存在大量出血的风险。腺瘤在停服避孕药后会缩小，但这不降低恶变的风险。通过影像学检查确诊的FNH，可以避免手术，使用影像学检查随访观察病变是安全的。但是当对腺瘤和肝癌难以鉴别时通常采用外科手术。

下图：延迟期腺瘤显示强化的假包膜。

局灶性结节增生(FNH)

FNH是肝脏第二位最常见的肿瘤。FNH不是真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应。肝脏的正常成分都存在但也含有异常组织。B超显示FNH为非特异的、含糊不清的病变。中央疤痕为强回声时可被检测到，但通常不能区分。彩色多普勒有时可以看到疤痕内的血管结构。

CT显示肿瘤由血管构成，在动脉期除中心疤痕外肿瘤表现为高密度。左图是一例伴有中央疤痕的典型FNH，瘢痕以外的肿瘤在门脉期表现为高密度，平衡期为低密度，瘢痕可见延迟强化。在磁共振T1加权像上，中央疤痕显示为低信号，80%的患者在T2加权像显示为典型的高信号，但有20%的患者疤痕显示为低信号。MRI钆增强与CT增强表现类似。

对FNH的诊断是基于中央的疤痕和均匀的强化表现。但多达20%的患者不会显示典型的中央瘢痕表现。此外，在纤维板层样肝癌、肝腺瘤和肝内胆管癌的患者也可找到中央疤痕。

下图：FNH在动脉晚期表现为富血供肿块，在门脉期显示为等密度，未发现疤痕。

下图T2WI 图像，中央区高信号令人迷惑，最常见的原因是肿瘤的中央坏死的肿瘤。但是观察延迟期，会发现这部位的强化。这是肝纤维化组织，诊断为FNH。纤维板层样肝癌T2WI 上疤痕组织表现为低信号，80%的FN H病例疤痕在T2WI 表现为高信号。这意味着有时FNH和纤维板层样肝癌难以鉴别。

FNH与腺瘤的鉴别：

①FNH动脉期强化较腺瘤强。

②FNH门静脉期较腺瘤更趋于等密度。

③FNH较腺瘤更具均质性。

④FNH出血少见，而腺瘤出血常见。

⑤腺瘤可出现脂肪变，而在FNH中罕见。

⑥FNH中央瘢痕出现延迟强化。

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