肝切除术后肝衰竭的发病机制简单概括为：（1）肝再生能力失调；
（2）肝细胞的能量代谢不足；
（3）肝脏微结构改变；
（4）血流动力学变化；
（5）缺血再灌注损伤。
其主要原因是肝细胞再生的速度远远低于死亡的速度，致使残肝功能不能满足正常机体的代谢需要，肝细胞再生与损伤失衡最终导致肝衰竭的发生。
肝衰竭的发生率有文献报道术后肝衰竭的发生率为7%，近年来，随着外科技术的发展、术前肝功能的储备评估、围手术期处理方案的实施，大大降低了术后肝衰竭的发生率。
相关因素研究
患者相关因素
主要包括Child-Pugh分级、年龄、肝脏基础病、血小板计数、低蛋白等。年龄是否为术后肝衰竭的危险因素仍存争议。研究认为，高龄患者肝细胞再生能力越低，术后可诱发或加重基础疾病，而这些基础疾病可能增加肝脏负荷；合并肝硬化或门静脉高压的患者常伴血小板计数的降低，可作为肝功能受损的标志；Child－Pugh分级越高的患者常伴有肝硬化不同程度的加重，加上手术创伤进一步加重肝损伤；对于低蛋白患者，术前补入适量Alb或营养支持可降低术后肝衰竭的发生率。
肝脏相关因素
主要相关因素包括肝硬化、肝炎、病灶直径、术后残肝体积不足及术后胆漏等。
孙振棣等对82例伴有肝硬化的原发性肝癌行肝切除并对其临床资料进行分析，认为肝硬化程度是肝癌患者术后发生肝衰竭的危险因素。重度肝硬化多伴有门静脉高压、脾功能亢进、食管静脉曲张等疾患，原发性肝癌患者往往存在癌性恶病质，合并肝硬化患者术后易发生营养不良 ,因为肝硬化本身处于一种蛋白质热卡营养不良伴高分解代谢状态，患者的营养状态越差则免疫功能越差，术后出现肝损伤的可能性越大。肝衰竭一旦发生，治疗极其困难。
Fukushima等纳入120例肝癌术后患者，验证了肝硬化易引起术后肝衰竭。Huang等对1062例肝癌术后患者进行研究，乙型肝炎是术后肝衰竭的危险因素。有学者认为HBV DNA载量可间接反映病毒复制水平，尽管有研究称HBV DNA 载量≥104 IU/ml是区分病毒载量高低的界值，但HBV DNA载量在肝衰竭分级中的权重尚缺少相应证据。颜喆等发现术前HBV DNA 载量可能影响术后肝衰竭A级的发生，而对术后肝衰竭B级及以上发生无明显影响；对于肝癌患者，术前降低病毒复制的同时，癌细胞可能继续增长及存在转移的风险，甚至失去最佳手术时机，因此提倡术前经过简单的抗病毒治疗后尽快手术治疗。苏瑛等通过108例伴胆管癌栓的肝癌患者发现，病灶越大切除范围越大，致使残肝体积不足以满足机体正常代谢需要。谭蔚锋等研究也证明了术后残肝体积占全肝脏体积的比值＜50%是术后肝衰竭的危险因素，而且比值越低发生肝衰竭的概率越高，因此术中尽可能多保留功能性肝组织以促进术后肝细胞功能的恢复，降低肝衰竭发生率。
术后感染与胆漏情况。一方面长时间手术会增加麻醉对机体的打击，延长创面的暴露时间，将增加术后腹腔感染的发生率，术中大量出血时，机体代偿机制又促进人体体液重新分布，可造成细菌转移或全身炎症的发生，此外凝血功能障碍又可诱发腹腔出血、感染，进而增加术后肝衰竭的发生率；另一方面术后长期应用胃肠外营养或谷胺酰氨补充不足的患者可引起肠黏膜屏障功能损伤,容易引起细菌移位导致肠源性感染。此外肝切除术后肝断面积液、感染是术后常见的并发症，究其原因多是肝切除的肝断面常伴有小胆管的损伤，出现胆汁的渗漏及小部分肝组织坏死，这些液体及坏死组织如果不及时排出，可导致膈下感染甚至胆汁性腹膜炎的发生。早期（3 d内）胆漏与手术中小胆管处理不当有关（如未结扎或结扎不牢）；临床中遇到更多的情况是术后1周发现的胆漏，主要表现为肝断面包裹性积液，常因术中电凝灼烫组织坏死脱落引起。少量胆瘘经有效引流，胆管炎性水肿消退，胆管压力降低，大多可自愈不易积聚。
有学者报道合并门静脉癌栓和（或）胆栓成为术后肝衰竭发生的重要因素，较多肝癌患者往往伴有胆管癌栓，且容易发生慢性病毒性肝炎及黄疸，对患者的肝功能造成严重的损伤。因为合并门静脉癌栓会导致肝脏血供受影响，而胆栓则可导致胆道梗阻，此外伴有血管癌栓的患者手术切除范围常较大，手术时间长，术中出血量多，易导致术后肝衰竭的发生。
手术因素
包括手术时间、出血量、术中输血等，术后肝功能的恢复主要依赖于残肝细胞的再生能力。这些因素取决于剩余肝实质的数量和质量。
在术中有多种因素与术后肝衰竭的发展相关，主要包括肝实质的充血、局部缺血一再灌注损伤和吞噬能力的减弱。一方面肝切除可导致窦内灌注相对增加，肝实质充血，最终造成肝脏的损伤。另一方面手术时间长、术中出血或肝脏血流障碍则会导致局部缺血一再灌注损伤，此外因手术创伤激发的细胞因子级联反应所形成的二次打击进一步破坏自身的防御系统，通过Kupffer细胞、内皮细胞和补体系统激活免疫应答，过度激活则加重肝损伤。并且，肝切除术还能减弱肝网状内皮系统的吞噬作用，使肝脏清除细菌的能力减弱，从而使患者发生肝衰竭的可能性增加。
Okabe等对625例肝切除术后患者的临床资料分析，手术时间≥420 min与术后肝衰竭发生密切相关。一方面手术时间过长会加重麻醉药物对肝脏的影响，另一方面大量补液的同时引起患者低体温及凝血功能障碍，导致出血量增加。术中出血量、是否输血与手术时间关系密切。
究其原因：（1）大量出血导致血中胆红素代谢物质增多，加重了肝脏负担；（2）残肝缺血时间延长，使肝细胞受到缺血再灌注损伤；（3）机体代偿机制又促进人体体液重新分布，可造成细菌转移或全身炎症的发生，此外凝血功能障碍又可诱发腹腔出血或感染，进而提高了肝衰竭的发生率。
引证本文：许晓磊, 王志鑫, 周灜, 等. 对肝癌术后肝衰竭的再认识[J]. 临床肝胆病杂志, , 34(9): -.
（本文编辑：刘晓红）
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