糖尿病患者都知道，在我们体内能使降低血糖的激素只有一种，即胰岛素。医学研究表明，正常情况下人体每天只需要48个单位的胰岛素，就可以满足控制血糖的需求。但是，不少糖尿病患者每日注射的胰岛素量已超过48个单位，有的甚至高达60～80个单位，但血糖控制还是不稳定。还有一些糖尿病患者，血糖水平已经很高，但化验显示体内的胰岛素水平不但没有降低，反而还高于健康人。为什么高水平的胰岛素不能把血糖降到正常呢？
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这种现象背后的原因就是医学上所谓的“胰岛素抵抗”。由于胰岛素的主要效应器官，即肌肉组织、脂肪组织和肝脏等对胰岛素的敏感性下降，使得胰岛素的降血糖的作用不能正常发挥，胰岛素“贬值”了。胰岛素抵抗是2型糖尿病患者患病的重要原因。糖尿病发病之前，在胰岛素抵抗的早期阶段，机体通过分泌更多的胰岛素来弥补其降糖效能的不足，产生高胰岛素血症，从而血糖水平得以维持正常。随着时间的延长，如果胰岛细胞因为长期过度分泌而逐渐衰竭，不能产生足量的胰岛素，则体内的血糖水平升高，直至发生糖尿病。
那么，胰岛素抵抗是怎么样的情况呢？我们可以将细胞比作一辆汽车，正常情况下，胰岛素促进细胞摄取葡萄糖，产生能量，汽车正常运转。胰岛素抵抗使这辆汽车出现了钥匙失灵，动力下降的故障，从而细胞不能正常利用葡萄糖。
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钥匙失灵：胰岛素相当于开车的车钥匙，细胞膜上的受体就好比车锁。在正常情况下，胰岛素与细胞膜上的受体结合后，才能启动细胞内部的一系列活动，从而发挥降血糖的作用。胰岛素抵抗就好比车钥匙不好使了，也许是锁孔被脂肪堵住了，也可能是锁的结构改变了，导致很多锁打不开，车就打不着，细胞无法摄取葡萄糖，就没法发挥降糖作用，这时即使有再多的钥匙也没有用。
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动力下降：人体对胰岛素的敏感性下降，导致细胞的摄取利用葡萄糖的能力降低。还是打个汽车的比方，一辆汽车正常情况下可以运送很多货物。而一旦出现胰岛素抵抗，就好比这辆汽车的动力下降了，虽然汽车钥匙把汽车打着了，但运货能力下降了，原有货物运送不完，只好增加胰岛素，多开几辆车去送货，才能达到原有的降糖效应。
上面两个比喻形象解释了胰岛素抵抗影响降糖效应的机制，那么这种胰岛素“贬值”对机体有什么影响呢？胰岛素敏感性下降，一方面胰岛细胞需要分泌过多的胰岛素，增加了胰岛细胞的负担。另一方面胰岛素抵抗导致糖代谢障碍，糖分被转化为脂肪储存起来，从而进一步引起肥胖，血脂紊乱，高血压，多囊卵巢综合征等多种代谢异常。改善胰岛素抵抗，让胰岛素“升值”，发挥其正常的生理功能，在2型糖尿病的预防和治疗中十分重要。
胰岛素抵抗的危险因素是多方面的，包括遗传因素、热量摄入增加、体力活动减少、肥胖、高脂血症、高血糖和一些影响胰岛素作用的药物等。因此，改善胰岛素抵抗，帮助胰岛素“升值”也需要采取综合的措施，包括控制体重、运动锻炼、戒烟和药物治疗等多个方面。
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控制体重：
胰岛素抵抗的第一个罪魁祸首就是肥胖。大量的研究证据表明，肥胖会使身体内的其他组织对胰岛素的敏感性降低，肥胖的2型糖尿病患者存在更为严重的胰岛素抵抗。因此，减肥是减轻胰岛素抵抗、提高胰岛素敏感性的好方法。减肥方法多多，控制饮食是重要的一环。限制碳水化合物的摄取，或分开摄取，不要在同一时间摄取过多，是一个很重要的改善胰岛素抵抗的方式。一次摄入过多碳水化合物，大碗吃饭，快速大口喝酒，暴饮暴食，是胰岛素抵抗的重大诱因，是我们控制体重的大忌。
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运动锻炼：
运动不仅使能量消耗增加，同时使机体细胞利用葡萄糖的效率提高，减少体内脂肪含量，增加机体肌肉组织含量，促进有氧代谢。特别是大肌肉群的锻炼，如下肢腿部、上肢胳膊的肌肉活动，可明显增强胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。有资料报道，每周运动3次，每次半小时，可使胰岛素敏感性提高30%。但运动要持之以恒，如果运动间歇超过3-4天，运动的效果及蓄积作用将减小，所以要坚持锻炼。
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戒烟：
吸烟与心脑血管疾病、肺癌、慢性阻塞性肺病的发病密切相关。而胰岛素抵抗被称为心血管病、脑卒中、糖尿病等疾病的共同土壤。吸烟破坏了细胞膜表面的功能，影响了胰岛素跨膜信号的传导而诱发胰岛素抵抗。每天吸烟20支以上者比不吸烟者出现胰岛素抵抗风险约升高2倍。对于吸烟者，努力戒烟，是改善胰岛素抵抗的一个重要方法。
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药物治疗：
胰岛素增敏剂能提高胰岛素的敏感性。包括噻唑烷二酮衍生物，可显著改善胰岛素的敏感性。但若长期服用，则要定期检查肝脏的功能。二甲双胍类降糖药也有增强胰岛素敏感性的作用。中药黄连素也有增强胰岛素敏感性的作用。
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其他药物：
①由于高血糖可以加重胰岛素抵抗，降低血糖的其他措施也可能减轻降低胰岛素抵抗。磺脲类药物及糖苷酶抑制剂通过降低血糖，亦有改善胰岛素敏感性的作用。GLP-1类似物及SGLT2抑制剂，能够控制血糖，降低体重，也可以改善胰岛素敏感性。
②初诊的2型糖尿病患者早期应用胰岛素短期治疗，也可改善胰岛素抵抗。
③贝特类降脂药可通过抑制脂肪组织水解而降低血脂和血脂肪酸水平，改善靶组织对胰岛素的敏感性。
人们都说糖尿病治疗难，这是因为糖尿病的病因复杂，如果只治标不治本，控制病情、治疗达标当然就比较困难。胰岛素抵抗就是糖尿病发病的重要因素之一，所以不论在糖尿病的前期，还是在糖尿病治疗期间，都要关注提高胰岛素的敏感性，解决胰岛素抵抗的的问题，帮助胰岛素“升值”，真正使每一个胰岛素分子都能起到最大最强的降糖作用。
供稿：上海市医学会糖尿病学分会
执笔：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科 张磊
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