新开发的药物自首次进入人体试验,即开始了Ⅰ期临床试验.Ⅰ期临床试验主要是为了对新药的人体药代动力学和耐受性进行初步研究,以此来确定剂量限制性毒性(DLT),最大耐受剂量(MTD),并推荐下一步研究的给药方案.
进入Ⅰ期临床试验前,新药应完成药效学,急性毒性,复给药毒性以及其他必要的毒理学研究,初步预测进入人体试验具有相对的安全性.
研究目的
主要目的是探索不同给药方案下的MTD,DLT,合理的给药方案,确定Ⅱ期临床试验推荐的给药方案.同时了解新药人体药代动力学特征,获取初步药代动力学参数,并观察初步疗效,进行可能的药代动力学/药效动力学(PK/PD)分析.
受试人群的选择
Ⅰ期临床试验的受试人群原则上应至少符合以下基本标准;
1
经病理组织学和/或细胞学确诊的恶性肿瘤患者.
2
经常规治疗无效的或缺乏有效治疗的恶性肿瘤患者,且纳入新药试验后可能受益者.若需要对特定目标人群进行观察,则可有选择性地入组具有相应目标肿瘤的人群进行研究.
3
无严重的造血功能异常(不适用于血液病患者),心,肺,肝,肾功能基本正常.
4
体力状况评分(Performance Status,PS0ECOG 0至1级或卡氏评分>70分.
5
应排除以往抗肿瘤治疗的持续效应.入组治疗时间应与以往治疗有足够的时间间隔,通常至少在4周以上,避免以往治疗的干扰.
6
至少有3个月的预期寿命,可以对安全有效性资料进行随访.
7
年龄一般18-65岁,不宜在儿童患者中进行首次人体研究(儿童高发的肿瘤疾病除外).
8
生育年龄的受试者应采取有效避孕措施.
9
签署知情同意书.
因为抗肿瘤药物往往伴随着较大毒性反应,为避免健康受试者遭受不必要的损害,同时为了真实反映药物在患者中的安全有效性,一般应当选择肿瘤患者进行首次人体研究.但对于一些非细胞毒类药物如激素类,酪氨酸激酶抑制剂等,如其毒性较轻,在充分考虑受试者安全的前提下,可考虑选择健康志愿者进行部分研究,如单次剂量爬坡试验,药代动力学研究,选择健康志愿者可以获得相对准确的药物体内代谢特征.
出于伦理上的考虑,I期临床试验不应该入选能够在常规药物治疗中获益和症状改善的肿瘤患者,而应选择标准治疗失败或没有标准治疗的晚期肿瘤患者.由于该类肿瘤患者身体状况通常较差,且在进入试验前往往接受了多种其他治疗,可能影响对药物相关反应的观察,因此制定患者入组标准应非常谨慎.
在I期临床试验中通常选择不同瘤种进行试验,瘤种类型可参考临床前药效研究结果.由于动物试验结果不能完全预测人体试验结果，也可选择未知敏感性的瘤种进行试验.
对于分子靶向药物,根据靶标筛选受试者对疗效的评价以及个体化治疗也是有帮助的.
给药方案
给药方案是决定药物疗效和安全性的关键性因素之一,I期临床试验中应探索适宜的给药方案,探索不同给药方案下的人体耐受性.
起始剂量
多数抗肿瘤药物的治疗指数很小,较高的起始剂量可能导致患者出现严重毒性,甚至患者死亡,从而使得原本具有潜力的有效药物不能得以继续研发.另一方面,如选择过低的起始剂量,有可能使得试验周期延长,不利于开发进程,而且从伦理学角度考虑,不应使过多患者暴露在无效剂量下.因此,起始剂量的选择应当综合非临床药效,毒理和药代动力学/毒代动力学的研究结果综合考虑.
对于细胞毒类药物,Ⅰ期临床试验的单次给药起始剂量计算原则上相当于非临床试验中啮齿类动物MTD剂量的1/10,或非啮齿类动物MTD剂量的1/6,单位用mg/m2表示,同时还需考察MTD剂量在不同种属动物的毒性反应及可逆性,一般应选择最具相关性的动物的MTD估算所得剂量,在未知动物相关性的情况,宜选择最敏感动物MTD进行计算.具体可参考《细胞毒类抗肿瘤药物非临床研究技术指导原则》.
对于一些非细胞毒类抗肿瘤药,由于其毒性相对较小,I期临床试验的单次给药起始剂量计算可采用非临床试验中非啮齿类动物NOAEL(No Observed Adverse Effect Level,未观察到不良反应的剂量0的1/5,或者更高.选择健康受试者时应参考《健康成年志愿者首次临床试验药物最大安全起始剂量的估算指导原则》计算起始剂量.
多次给药起始剂量主要依据单次给药试验结果确定,同时应综合考虑临床前重复给药毒理研究结果.
若为国外已进行临床试验的新化合物,已有可靠的可借鉴临床试验资料,参照国外临床研究数据设计国内临床试验的起始剂量也是可以接受的.此时应当考虑不同人种间的差异可能带来的影响.
若参考国外临床研究数据设计国内临床试验的起始剂量,可借鉴已有的临床研究结果并考虑不同人种间的差异可能带来的影响.
在进行联合用药探索性研究时,联合方案中的药物起始剂量确定需要考虑两者之间的相互作用可能导致毒性加倍甚至增加更多.如果一种新的联合疗法的抗肿瘤活性的程度依赖于理论推测时,根据单个成分的毒性，通常有可能预测出联合疗法的毒性.如果能够排除相关的药代动力学相互作用,并且剂量－反应/毒性特性未知时,可以按照每种化合物单药治疗推荐剂量的1/2开始剂量探索研究.也可以按照其中的一种化合物的推荐剂量的全量而将其他化合物的剂量减量(50％或者更低)来开始研究.另外,给药的顺序也可能非常重要,联用的药物间给药顺序,给药间隔等都可能会影响药物的疗效和安全性,这些也必须在设计时给予充分考虑.
目前尚无可行的方法来筛选联合用药中每种成分之间的剂量比例以优化效益－风险比.因此,在剂量设计方面优先考虑在单药治疗时活性最高的化合物,也是可以接受的.
剂量递增
剂量递增方案的确定要考虑药物临床前研究的暴露量-效应/毒性曲线关系和个体差异确定.通常采用改良的Fibonacci 方法设计剂量爬坡方案,即在初始剂量后,依次按100%,67%,50%,33%,33%...递增.为尽量减少患者暴露于过低的无效剂量或高的毒性剂量,建议根据药物特点调整剂量递增的幅度.可以采用其他剂量递增方案设计方法,但研究方案中应阐明选择剂量递增方案的方法学和合理性,还应详细说明最大耐受剂量和剂量限制性毒性的具体定义.
为避免更多受试者使用无效药物,在每一剂量水平应选用尽量少的可达到评价要求的患者,一般至少有3名或3名以上可评价的受试者.若出现明显毒性,应考虑增加受试者例数.如某一剂量组有1例出现DLT,则该剂量水平应继续增加3例受试者,如不再出现,可进入下一剂量组,如仍出现,则停止剂量爬坡.只有当特定剂量水平获得足够评价资料后方可进入下一个剂量水平.
每个剂量组不应同时入组2名或2名以上受试者,每例受试者应在确定前一例受试者未出现严重不良反应,并且进行了足够长的观察时间之后方可入组.
原则上,不能在同一患者进行剂量递增试验.若观察到很小的毒性反应,或偶尔的不明显毒性,可在同一患者递增一个剂量,以减少患者接受无活性药物剂量的机会,但应有临床前毒理学试验结果提示试验药物无蓄积性.
试验药物的毒性反应可能延迟发生,所以需要观察足够长的时间,通常剂量递增试验的观察时间应当到用药后3-5周.如果受试者毒性是可以接受的,受试者可以在毒性恢复之后再次用药,并且在同一剂量水平最好至少接受2个周期,以利于疗效的观察和评价.
对于细胞毒药物,剂量逐渐递增到MTD就可停止爬坡.有些非细胞毒类药物的毒性很小,可能在较高剂量下也不能观察到明显的MTD.但即使药物作用的活性靶点已经饱和或在没有显著毒性的时候就观察到了明显疗效,也仍然建议研究更高的剂量,以便更好的明确化合物的安全性特点.如果剂量递增到可观察到疗效的剂量后,继续增加剂量并没有看到疗效的增加,而毒性明显增加,则应选择较低的剂量进行下一步的研究.
给药间隔
多次给药耐受性试验的给药间隔可参考临床前试验的推荐剂量间隔或肿瘤/正常组织的药物毒性比率,并结合人体单次给药的耐受性,药代动力学研究结果进行设计或调整.
参考同类别药物获得的经验有助于选择给药间隔.在没有可参考临床资料时,细胞毒类药物可按照该类药物临床常规用法探索多种不同的给药方案,一般包括单剂量,每周一次,每日给药等给药方法,通过观察单次给药的毒性恢复时间来确定重复给药的间隔时间,每2-4周为一重复周期是较为常用的给药间隔.一些非细胞毒类药物(如酪氨酸激酶抑制剂)还应考虑其达到靶部位抑制的稳态浓度,多采用连续给药的方式.
毒性反应观察和评价
不良反应性质和严重程度的评价标准遵照当时国际上通用的药物毒性反应标准[美国国立癌症研究所(National Cancer Institute,NCI)的常见毒性反应标准 (Common Toxicity Criteria ,CTC)进行.尤其注意根据临床前研究结果以及在同类药物中观察到的不良反应来增加特别项目检查.也要特别注意临床前研究中未出现的毒性.给药部位的局部毒性要做特别记录,根据CTC标准对不良事件反应进行分级,判断不良事件与试验药物的相关性,毒性的可逆程度,与剂量,疗程的关系.
不良事件的评价不仅包括试验用药,还应包括毒性影响因素的评价,如器官功能失调,联合用药等.这些影响因素还要在Ⅱ/Ⅲ期临床试验中进一步说明.
如果试验过程中发生死亡病例,应提供详细的个案报告.要特别明确死亡原因及其与研究用药的关系,如有可能需进行尸检并提供报告.
药代动力学研究
药代动力学研究主要描述药物的人体单次和多次给药的药代动力学特征,确定主要药代参数,试验设计包括吸收,分布,代谢和排泄的全过程研究.应重点评价药代动力学与其给药剂量,安全性和临床疗效之间的关系(暴露-效应关系),鼓励建立群体PK/PD分析模型,这将有助于解释毒性反应,设计最佳给药剂量和给药方案.
影像学技术有助于研究药物在肿瘤组织靶部位的分布,必要时也可考虑采用现代影像学技术进行人体药物分布研究.
因为药物可能用于不同疾病状态或不同年龄的人群,因此可能需进行其他的特殊药代动力学研究,如肝肾功能不全患者,老年或儿童患者的药代动力学研究.同时要考虑进行影响药物吸收,代谢,分布和排泄的因素研究,如食物,合并用药,不同人种,性别的药代动力学研究.以上研究可根据临床研究的需要选择在临床研究不同阶段进行.
药代动力学研究可单独进行,也可与耐受性试验合并进行.但进行人体药代动力学研究需征得受试者知情同意.
疗效观察和评价
由于抗肿瘤药物一般选择患者进行I期临床试验,因此可初步观察受试者用药的肿瘤反应情况,为后期有效性研究提供参考.疗效的评价应遵照当时国际上通用的实体瘤疗效评价标准(RECIST标准).在征得受试者同意的情况下,提倡获取其体液,血液/血清,组织进行相关的肿瘤标记物检测和合理预测其可能的疗效,如分子靶向抗肿瘤药物可通过测定特定标记物来初步预测其药理活性.若研究者判断受试者能够耐受且有可能继续获益的情况下也可以考虑持续用药多个疗程,有助于评价初步疗效.
由于I期试验纳入受试者数量少,尚不足以确定其可能的疗效如缓解率,因此I期临床试验的疗效评价要特别谨慎.
试验结束或中止
对于细胞毒药物,若探索出DLT,MTD剂量和毒性靶器官,可考虑结束临床试验.
若遇到以下情况时,应考虑患者提前中止试验; 1)有证据表明疾病进展; 2)出现不可接受的不良反应; 3)患者要求退出; 4)研究者判断不适宜继续进行临床试验.
若遇到以下情况时,应考虑提前中止试验或考虑试验方案的调整; 1)多个受试者出现提前中止事件; 2)不良反应发生率和严重性显示弊大于利; 3)受试者招募不理想; 4)数据记录质量太差,不准确和不完善5)出现与药物相关的死亡.
Ⅰ期临床试验的总结
试验结束后应根据I期临床试验的设计,研究过程和结果,同时结合临床前研究结果进行综合分析,评价研究目的是否达到或可能存在问题.通常应对以下内容进行总结; 1)最大耐受剂量(MTD)或剂量限制性的毒性(DLT); 2)毒性反应的类型,发生率,严重程度,预防和控制措施,与剂量和疗程的关系等; 3)初步疗效结果,如肿瘤客观缓解率(ORR,Objective Response Rate),包括疗效评价的肿瘤标志物; 4)药代动力学参数及其与药效/毒性间的关系(PK/PD); 5)Ⅱ期临床试验的拟定受试人群,推荐剂量和给药方法.若单项I期临床试验结果难以支持后续的Ⅱ期临床试验,可进行的其他项目的I期临床试验,或非临床研究.
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