病例提供
庄翔 李强
四川省肿瘤医院胸科（成都 610000）
食管癌患者营养不良的发生率高。目前局部晚期食管癌治疗的主要模式是新辅助放化疗联合手术及术后辅助治疗的综合治疗模式，该模式的不良反应可能引起或加重患者的营养不良。本文主要介绍一例局部晚期食管癌患者的集束化营养支持治疗，旨在探讨对该类患者如何进行有效的营养支持治疗，改善患者的营养状况，从而提高治疗耐受性，减少围手术期并发症的发生，改善远期预后。
病例资料
患者，罗某，男，63岁，主因“进行性吞咽梗阻1月”于8月2日入住我院胸部肿瘤外科。7月患者因出现进食哽咽，外院胃镜提示：距门齿30~35 cm见食管新生物；活检提示：鳞癌。入院诊断：食管胸中段鳞癌cT3N1M0ⅢA期（UICC 版）。根据最新NCCN指南，采用新辅助放化疗联合手术及术后辅助治疗的综合治疗模式。患者于8月10日~9月6日行调强放射治疗，放疗剂量为：PGTV-T（原发灶） 60 Gy/30次，PGTV-N（淋巴引流区） 60 Gy/30次。并于8月8日及8月30日行2周期同步化疗，方案为：紫杉醇180mgd1 顺铂100mg d1；.9.26行“胸腹腔镜下三切口食管癌根治术”，术后患者出现肺部感染、呼吸衰竭入住ICU，给予呼吸机支持、抗感染、祛痰、抑酸、营养支持等对症治疗；患者感染得到控制，成功停机拔管，转回病房，于10月11日好转出院。
术前营养支持阶段
患者入院时采用NRS 2002营养风险筛查，评分为3分，存在营养风险；PG-SGA评定为6分，中度营养不良。需要进行营养支持治疗。
联合临床营养中心及药学部共同制定营养方案。患者身高158 cm，体重80 kg，校正体重 66.5 kg，BMI 32 kg/m2，目标能量为30~35 kcal·kg-1·d-1，蛋白质 1.5~2.0 g·kg-1·d-1。患者可经口进半流质饮食，3~5次/d，量约700~1000 g，能量约1000 kcal~1300kcal，不能满足其目标量，给予肠内营养制剂500 mL（750kcal）补充至目标需要量。
每日记录其肠内营养总量，采用肠内营养耐受性评分评估肠内营养耐受性。每周采用NRS2002及PG-SGA表评估其营养风险及营养不良程度。监测期间患者营养状况稳定。第二周期化疗后出现恶心呕吐，食欲下降，腹泻，呈水样便，约3-5次/天，无便血，考虑胃肠功能障碍，遂减少肠内喂养量，加用葡萄糖（250 mL）、脂肪乳（250 mL）、氨基酸（250 mL），行补充性肠外营养支持，肠道功能部分恢复，逐渐恢复肠内喂养，减少肠外营养。术前监测患者体重为70 kg。
围术期营养支持阶段
患者行食管癌根治术，术中安置空肠营养管，再次评估肠道功能，术后第1 d给予短肽30 mL/h鼻饲营养，4 h后评估患者有轻度腹胀，无腹泻。患者因咳嗽力量差，呼吸衰竭转入ICU。术后第2 d，再次行 NRS2002营养风险筛查，评分为5分，高营养风险。因此，在ASPEN以及ESPEN营养指南的基础上，我们重新制定营养方案。患者为重症肺部感染应激期，调整营养目标量为15~20 kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.5-2.0 g·kg-1·d-1；当患者病情趋于稳定，卧床时给予目标热卡：25~30 kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.5~2.0 g·kg-1·d-1；下床活动时目标热卡：35~40 kcal·kg-1·d-1，蛋白质1.5~2.0 g·kg-1·d-1；根据ASPEN指南建议对于腹泻、消化吸收不良、肠道动力障碍、肠内营养耐受性较差等情况，可以考虑选择短肽配方。因此肠内营养方案确定为：葡萄糖氯化钠溶液100 mL、短肽60 g及乳清蛋白7 g，共350 mL营养管饲，速度为15~20 mL/h。术后第2 d给予肠内营养总能量为248 kcal，占总目标能量的22%，远远小于总目标能量，给予补充性肠外营养治疗。患者在给予肠内营养时，出现轻度腹胀、腹泻，5次，量约600 mL，伴有30 mL粘液淡血便，肠内营养耐受性评分表评分3分。排除消化道活动性出血后，术后第3 d暂停营养制剂喂养，换用葡萄糖氯化钠250 mL营养管饲，后每4 h评估其肠内营养耐受性。患者术后第3 d，患者肠内营养耐受性良好，第4 d再次换用短肽60 g及乳清蛋白7 g肠内营养制剂，并于逐渐增加肠内营养剂量，同时缓慢减少肠外营养输注量，术后第8 d开始换用整蛋白型肠内营养制剂，并给予全肠内营养治疗，能量为1800 kcal/d，蛋白质为81 g/d。术后第10 d转回普通病房，患者可间断下床活动，增加肠内营养剂量1500 mL，为2250 kcal/d。
营养指标监测与评价阶段
术前放化疗期间患者白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及体重均较稳定，化疗结束后患者消化道反应重，吸收差，白蛋白、前白蛋白、血红蛋白及体重均有所下降。手术后予以肠内联合肠外营养治疗后呈逐步上升的趋势（图1，图2）。患者术前新辅助治疗期间NRS 2002营养风险筛查评分均稳定，手术时评分增加，术后逐渐下降至3分（图3）。
图1治疗期间白蛋白、前白蛋白、血红蛋白变化
图2治疗期间体重变化
图3治疗期间NRS 2002评分变化
讨论
食管癌是我国最常见消化道肿瘤之一。对于局部晚期食管癌，新辅助放化疗联合手术及术后辅助治疗的综合治疗模式已经成为主要的治疗手段。术前系统性放化疗不仅能消灭早期微转移灶，减轻肿瘤负荷，还能改善预后。但新辅助治疗也会增加术后的并发症，杨海华[1]的研究报道就显示，食管癌新辅助放化疗后术后吻合口瘘的发生率增加至11%。其可能与新辅助放化疗期间患者普遍存在营养不良有关[2]。新辅助放化疗过程中均会出现不同程度的放射性食管炎、放射性肺炎等并发症[3]，导致患者进食下降，出现不同程度的营养不良或加重营养不良。Heyland等[4]研究曾显示，74%的住院患者均不能达到目标能量，40.3%的患者放疗期间有体重丢失≥5%[5]。而患者术前的营养状态则是影响食管癌术后并发症的独立危险因素[6,7]。赵艺媛等[8]报道的研究发现，术前存在高营养风险的患者其术后并发症增加，住院时间延长。因此术前合理的营养治疗有助于减少术后并发症的发生。
在营养方案的制定中，我们经过多学科联合，首选肠内营养治疗。肠内营养治疗较肠外营养治疗更符合生理状态。目前多项研究均显示早期实施肠内营养可以改善患者的营养状况，增加患者对治疗的耐受性[9,10]。但是，食管癌术后胃肠道结构发生改变，部分患者对肠内营养耐受性差，短时间内不能达到60%的目标需要量。因此，及时给予补充性肠外营养也是影响其预后的重要因素。
目前对于补充性肠外营养开始的时机仍然存在一定争议。ASPEN指南推荐意见认为[11]，无论营养风险高低，肠内营养提供的能量和蛋白质无法达到目标需要量的60%时，第1周内也暂时不使用补充性肠外营养，其主要依据来源于Fivez等[12]对1440例重症儿科患者早期肠外营养治疗的前瞻性研究。该研究结果显示早期采用补充性肠外营养的重症患儿其感染风险、ICU住院时间、机械通气时间、床旁血液净化时间均要高于晚期开始补充性肠外营养治疗的患儿。该研究的纳入对象主要为儿童重症患者，与食管癌术后患者的营养需求存在一定差异。食管癌术后患者的消化道结构改变，早期肠道功能下降，尤其是新辅助放化疗，其肠道功能有不同程度受损，多数患者不能达到足量的肠内营养量。ESPEN指南[13]建议当肠内营养在2~3 d内不能满足60%目标能量需求时，应在24~48 h内启动补充性肠外营养治疗。Heidegger等[14]的多中心临床研究显示，给予补充性肠外营养使患者在第4 d即达到100%的目标需要量可显着降低院内感染率，明显改善临床预后。该研究的纳入对象更具有代表性。杨栋等[15]的一项前瞻性随机对照研究也显示早期肠内联合肠外营养支持可显着降低老年食管癌患者术后住院时间及肺部感染发生率，改善临床结局。但是，目前食管癌患者早期给予补充性肠外营养的大样本前瞻性随机对照研究仍较少。对于本例患者，我们在术后评估其胃肠道功能，制定肠内营养方案后，认为该患者短期内肠内营养不能达到目标营养量的60%，因此则在术后第二日则立即同时给予了补充性肠外营养，并在肠内营养逐渐增加的同时逐步减少肠外营养的输注量，最终达到完全肠内营养。
集束化干预理念是首先由美国国立健康研究院在提出，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，提高治疗及护理过程的有效性及可靠性[16]。集束化干预理念目前已运用于急性呼吸窘迫综合征以及感染性休克等多个领域[17,18]。而目前，在食管癌的营养支持治疗方面，集束化营养治疗仍运用较少。嵇建等[19]的研究认为，集束化干预治疗可显着增加吻合口瘘患者的营养指标，加速瘘口的愈合。对本例患者而言，我们采取集束化干预治疗策略。在入院时即对其进行营养风险筛查及营养不良评估，在临床营养师以及临床药师的指导下制定符合该患者的营养方案，当患者口服营养不能满足需要时及时予以增加肠内营养以及补充性肠外营养，以保证患者的目标能量以及目标蛋白质的供应。在新辅助放化疗期间密切监测患者的营养摄入，评估患者对营养方案的耐受性，及时进行方案更新，使患者得到更严格、有效、规范、足量的营养支持治疗，从而改善患者的营养状况。
综上所述，食管癌是一种高营养风险的疾病，尤其是新辅助治疗期间其营养不良风险更高，因此在诊治全过程中均应高度重视该疾病的营养支持治疗。对于接受新辅助放化疗的食管癌患者，我们建议给予有效的营养支持，术后早期开始给予肠内营养联合肠外营养治疗，尽量达到全量营养治疗。集束化理念使得营养治疗更严格、有效、规范，能有效改善患者的营养状况。
参考文献略
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