[演讲]天坛医院刘阿力:伽马刀不是垂体瘤一线治疗但从来不能缺少 部分类型总控制率在9

神外前沿讯，5月20日，由北京市神经外科研究所、首都医科大学附属北京天坛医院、北京市王忠诚医学基金会、《中华神经外科杂志》编辑部主办的北京内镜神经外科国际学术研讨会在京举行。（详细日程详见：[最新日程]北京垂体腺瘤国际学术大会｜5月18-21日｜北京）

首都医科大学附属北京天坛医院、北京市神经外科研究所伽玛刀治疗中心主任刘阿力教授做学术报告《立体定向放射外科在侵袭性垂体瘤的应用》。

发言要点整理如下（未经发言者修改）：

垂体瘤的常规放射治疗已经有百年的历史，早期的技术也比较简单，两三个大射野，副作用也很大（现在调强放疗IMRT有所进步）。

放射外科有50年的历史，以伽马刀放射外科为金标准，伽马刀是在立体定向头架下一次性高剂量射线精准聚焦照射在靶区上，主要靠靶区内外剂量差异达到治疗目的。

有别于常规放疗中靠组织对射线的敏感性差异，所有伽马刀的打击都是致死性的杀伤，疗效更好，副作用更少。放射线治疗垂体瘤从来不是一线治疗，但从来不能缺少。

放射外科是瑞典专家Leksell教授在1951年提出的一个理念，1968年付诸实践。一个有意思的现象是前十年接受伽马刀治疗的286例患者中，垂体瘤是占第一位的。

侵袭性垂体瘤呈侵袭性生长、侵犯和破坏鞍周组织；发生率占垂体瘤13-15%，最常见的为无功能性的腺瘤。

目前侵袭性垂体瘤的治疗还是有很大难度的，无功能性腺瘤多首选手术治疗，最大安全范围内切除肿瘤，解除肿瘤的占位效应，但手术复发率比较高，约40%，而且多次手术更增加了手术风险和并发症。所以手术后的综合治疗就显得尤为重要。

我们做了一组回顾性的研究：2000年1月-7月，入组资料176例，有效资料160例，Knosp分级Ⅲ24例、Ⅳ136例；治疗的体积是1-55.3立方厘米，平均6.9立方厘米，边缘剂量9-15Gy，中位14Gy，视神经剂量少于9Gy，全国随诊160人，随诊率91.4%，随诊时间12-196个月，平均57个月。治疗前有完整的神经病学、眼科学、内分泌学及神经影像的评估并作为评价疗效的基础数据，治疗后被建议半年、一年及逐年随诊，并记录以上信息。神经影像评估上我们用了Image j软件计算肿瘤体积，体积变化以20%为界。

我们这组肿瘤的总控制率在93.8%，新发生垂体功能低下的19例，占11.9%；3例视力下降，由于肿瘤进展再次经蝶手术后视力好转。这组病例中没有海绵窦颅神经射线损伤。肿瘤无进展生存期三年五年十年分别是98%、96%和89%。新垂体功能低下发生率三年五年十年分别是5.5%、14.7%、26%。更小体积的肿瘤预示着未来可能有更好的肿瘤控制。

新发生垂体功能低下的因素分析：如果肿瘤和正常垂体可以分辨，那么未来发生新发生垂体功能低下的几率比较低。另外还有两个因素是关键的，一个是是否放疗史，一个是放疗的剂量。如果我们工作中遇到患者有过放疗史的，我们就会降低放疗剂量。

病例：一位华人在澳大利亚做完手术，左侧海绵窦残留肿瘤，我们做完伽马刀之后肿瘤缩小。

病例：一个患者术后无功能侵犯两侧海绵窦，伽马刀之后后肿瘤缩小。

病例：一个病人30个月内做了两次手术，一次经额一次经蝶，有残留肿瘤，伽马刀之后10个月后肿瘤不再继续生长，已经随访到33个月，相比于手术患者对放射外科的疗效还是满意的。

病例：28岁女性，已经做了三次手术，对复发及手术感到焦虑，我们分析了病情，认为伽马刀应该对其病情有所帮助，因为肿瘤和视交叉非常近，所有我们分两次做了伽马刀，四年随访效果良好，病人每次来复查，都没有出现垂体功能低下。

但是高激素水平正常化是需要更高剂量和更长时间的，有些病人伽马刀治疗之后两年生长激素才趋于正常。还有一个肢端肥大患者海绵窦残存，伽马刀治疗7年之后，生长激素水平依然很高。

让高激素水平正常化是有难度的，射线对杀伤肿瘤使其缩小比较容易，无功能是伽马刀治疗效果比较好的类型，有分泌功能型的可能需要更高的剂量和更长的等待时间，射线对破坏这些分泌颗粒更有难度。

伽马刀治疗要点：伽马刀设备为毫米级以下的机械误差，其灵魂是精准打击，建议做动态垂体扫描以分清正常垂体和肿瘤，无功能垂体瘤周边处方剂量12-16Gy就能够很好的长期控制肿瘤的生长；视神经小于9Gy，海绵窦外侧壁神经小于15Gy是非常安全的剂量范围。

历史上对颈内动脉的保护没有更多考虑，但长期下来发现出现过零星并发症的报道，现在要注意规避颈内动脉，现在我们通常通过软件先做个镂空的技术，使得境内动脉剂量从原来的20Gy以上降低到了现在的16Gy以下，大大降低远期并发症出现的几率。

关于术后伽马刀治疗时机问题：很多病例在经蝶手术后10天，肿瘤没有明显变化，和视交叉并没有分开，但在术后4个月后肿瘤开始出现塌陷，视神经和垂体柄都“解放”出来了，这时候选择伽马刀治疗就会安全很多。

关于伽马刀治疗相关并发症处理：急性射线反应，一次大剂量皮质类固醇激素就可以有效防止；我们这里很少出现视觉颅神经海绵窦损伤，但是也有报道，还是有一定几率出现的，在1%/1.5%之内，如果是射线杀伤那是无法恢复的，如果是肿瘤膨出或生长所致，及时手术治疗给予减压是可以恢复的。

最重要和最主要的并发症就是射线相关的垂体功能低下，报道是0-39%，发生高峰在伽马刀治疗后的4-5年，如果影像学上能够分别正常垂体和肿瘤，我们就能控制对正常垂体的照射剂量，就可以降低远期垂体功能低下的发生率。如果一旦出现垂体功能低下，内分泌的激素代替治疗一定要跟上。

目前国际上LekseⅡ伽马刀治疗垂体瘤已经超过7万病例，治疗后5-30年发生继发性脑肿瘤的几率只有千分之一左右，比起常规放疗相当安全（常规放疗是2%）。我们对射线造成的继发肿瘤不能掉以轻心，更不能因噎废食。

小结：

1、伽马刀治疗术后侵袭性无功能垂体瘤是安全有效的，能够帮助绝大多数的患者得到肿瘤长期控制，并且并发症发生率较低。

2、掌握好治疗时机，优化治疗规划，注意保护正常组织的功能和控制肿瘤是同等主要的。

3、治疗后要定期随诊，根据随诊情况调整治疗策略。

发言者简介：

刘阿力，主任医师；硕士生导师；从师王忠诚教授，曾从事神经内科和神经外科工作多年。1994年始参与伽玛刀中心的组建、设备调试、技术培训。来，与中心人员一起为2万例颅内病变患者安全、无误地实施了立体定向放射治疗，收到良好疗效。在国内外专业刊物上发表论文60余篇，并担任《中华神经外科杂志》等杂志编委；中国医师协会神经外科分会放射神经外科专家委员会副主任及伽玛刀医师上岗培训考试首席专家。

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