奶制品是西方传统饮食的主要组成部分。在美国，成人和≥9岁儿童的奶类或者等量奶酪、酸奶或其他奶制品的推荐摄入量为每日3份（每份相当于237 mL）。然而，大量摄入奶制品对健康的益处尚未得到证实，人们对可能出现的不良健康结局风险仍然担心。
2月中旬，国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表综述《奶类与健康》，系统阐述了奶制品摄入在生长发育、肥胖、心血管疾病和癌症等方面对健康的影响，强调了奶制品摄入在人类营养和疾病预防中的作用值得仔细评估。作者Walter Willett博士和David Ludwig博士来自哈佛公共卫生学院，并分别在哈佛医学院附属的布列根和妇女医院以及波士顿儿童医院任职。
我们在此简介这篇综述（文中表格均来自该综述）。了解更多内容，例如奶类与糖尿病、总死亡率等的关系，请访问NEJM医学前沿官网或APP阅读全文。
本文为学术论文，不构成饮食或医疗建议。
表1. 人乳、牛奶和奶酪的营养成分
生长和发育
如果没有母乳，牛奶（作为1岁以下儿童配方奶粉的基础）可为幼儿补充重要营养。但是，如果注意饮食质量（包括为动物产品含量极少的膳食补充维生素B12和在缺乏日照的情况下补充维生素D），不摄入奶制品也可实现整个儿童期的正常生长发育。即使在总体营养充足的情况下，摄入奶类也能促进纵向生长和增加身高，但目前尚未明确这一促生长作用是由特定的氨基酸、合成代谢激素还是有其他因素产生。
骨骼健康和骨折风险
终身大量摄入奶类的一个主要目的是满足骨骼健康所需的钙（表2）。然而一个看似矛盾的事实是，奶类和钙摄入量最高的国家往往也是髋部骨折发生率最高的国家。虽然这种相关性可能不是因果关系，也可能是维生素D状况和种族等因素产生的混杂作用，但奶制品摄入量低与髋部骨折发生率低有明显对应关系。
表2. 美国、英国和世界卫生组织对各年龄组的推荐钙摄入量
‡ 哺乳期的摄入量建议每日增加550 mg。
美国推荐的奶类摄入量是基于对仅仅155名成人的钙摄入和钙排泄平衡开展的评估研究，该研究估计维持平衡所需的钙摄入量为741 mg/d。除了样本量小之外，这些平衡研究还有其他严重的局限性，包括研究的持续时间短（2~3周）和日常钙摄入量高。在以骨密度作为骨折风险替代指标的随机试验中，与安慰剂相比，每日补充1,000~2,000 mg钙使骨密度增加1%~3%。如果长期持续，这一微小差异可能产生重要影响。
然而，1年后，围绝经期后期和绝经后女性的骨密度变化率与安慰剂组相同；停止补钙后，骨密度的微小差异消失。由于这一短暂的现象，持续时间≤1年的试验可能会产生误导，而用于确定钙需求的持续2~3周的平衡研究对骨折风险的意义有限。因此，我们认为横断面研究可提供更多关于稳态骨密度的有用信息。在代表美国人群的近1万名男性和女性中，钙摄入量与髋部骨密度无关。
在一项对前瞻性研究进行的荟萃分析中，每日<555 mg~>1,100 mg的钙总摄入量与髋部骨折风险无关。在对前瞻性研究进行的其他荟萃分析中，奶类摄入量（每周<1.5份~≥30份）或奶制品总摄入量与男性和女性的髋部骨折风险均无关。后续研究有的观察到正相关，有的观察到负相关，总体证据并不支持增加奶类摄入量对预防髋部骨折有益这一观点。
对儿童的钙需求量所做的估算存在一定问题，因为处于生长期的儿童需要达到正平衡，而对钙摄入量提出的建议也反映了这一不确定性。在美国，4~8岁儿童的每日推荐钙摄入量为1,000 mg，而英国认为每日450~550 mg已经足够（表2）。对于青春期早期的女童，即使每日钙摄入量低于400 mg，其仍处于正平衡，而对于4~8岁的儿童，钙摄入量与骨密度无关。
研究者还研究了儿童补充钙或奶制品与骨密度之间的关系，结果显示出与成人相似的短暂现象。虽然补充钙或奶制品后观察到骨密度有小幅度增加（或无增加），但停止补充后骨密度增加未能持续，因此没有证据表明儿童期需要较高的钙摄入量，从而作为终身的钙“库”。
已有的临床研究结果提示了一个相当低的钙摄入量阈值，高于这一阈值的钙摄入量对骨矿化几乎没有额外的影响。例如，研究者在两个大型队列中研究了青春期奶类摄入量高与以后髋部骨折风险之间的关系。男性青春期的奶类摄入量与日后髋部骨折风险呈线性相关，每日多喝一杯奶，日后髋部骨折的风险会增加9%。在女性中未观察到奶类摄入量与髋部骨折风险相关。因此，现有的数据并不支持通过青春期大量摄入奶类来预防日后骨折，并提示在奶类摄入量最大的国家，上述摄入量可能促使骨折高发。
体重和肥胖
虽然奶类被广泛宣传为有助于控制体重，但在一项对29项随机试验进行的荟萃分析中，奶类或其他奶制品对体重总体上并无影响。在三个大型队列的男性和女性中，全脂牛奶、低脂牛奶和奶酪摄入量的变化与体重的变化并无明确关联，而摄入酸奶与体重增幅减小相关。
作为现代西方饮食中益生菌仅有的几种常见来源之一，新鲜发酵的奶制品（如酸奶）可能通过影响肠道菌群来预防肥胖和产生其他健康益处。然而，喝酸奶的人通常采用较健康的生活方式，我们不能排除这一混杂因素。
关于儿童奶类摄入量和体重之间关系的研究很少，而且存在混杂因素和反向因果关系。在随访3年的12,829名青少年中，低脂奶摄入量与体质指数（BMI）增幅呈正相关，但全脂奶和奶制品脂肪的摄入量与BMI之间并无这样的相关性；与低脂奶相关的体重增加是由于能量摄入增加。
在儿童或青少年中对奶类摄入量开展的随机对照试验很少。总体而言，前瞻性队列研究和随机试验的结果并没有表明奶类摄入量对儿童或成人体重有明显影响。与美国农业部（USDA）建议选择低脂奶的建议相反，低脂奶在控制体重方面似乎并无超出全脂奶的优势。而且现有证据提示，在儿童中，摄入低脂奶与摄入全脂奶相比，远期体重增幅较大。经常喝酸奶可能可以减小体重增幅，这一可能性有必要在适当的对照试验中进行进一步研究，以减少混杂因素。
血压、血脂和心血管疾病
奶类中钾的含量相对较高，因此推测增加奶类摄入量有可能降低血压。包括低脂奶制品的得舒饮食（DASH）可以降低血压，但奶类的具体作用尚不明确，因为得舒饮食的钠摄入量低，水果和蔬菜摄入量高。关于低脂奶的随机试验在降低血压方面获得的结果不一致。需要注意的是，此类试验评价奶类效果时通常是与饮料或食物进行比较。如果用奶类代替含糖饮料或其他精制碳水化合物，结局可能有益，但如果用奶类代替坚果、豆类或全果，结果可能不同。
目前的主流建议还提倡选择低脂奶制品，而非全脂奶制品，因为饱和脂肪（奶制品脂肪中约65%是饱和脂肪）会增加低密度脂蛋白（LDL）胆固醇，而LDL胆固醇增加是冠心病的一个已知危险因素。
在前瞻性队列研究中，全脂奶和低脂奶与冠心病或卒中发病率或死亡率之间均无明确关联。与血脂研究一样，奶类与心血管疾病风险之间的关联取决于与之比较的食物。大多数队列研究未与具体食物进行比较；而是默认与所有其他食物进行比较，通常是大量精制谷物、马铃薯制品、糖和肉类。
与多不饱和脂肪或植物脂肪相比，奶制品脂肪本身与较高的心血管疾病风险相关。如果一个人生活在饮食中淀粉含量非常高的低收入国家，适度摄入奶制品可提供营养和降低血糖负荷，并通过这一方式减少心血管疾病。
癌症
在国际比较中，摄入奶制品与乳腺癌、前列腺癌和其他癌症的发病率呈强相关。摄入奶类对血浆IGF-Ⅰ的影响预示着前列腺癌和乳腺癌风险增加，这提供了一个合理的机制。在前瞻性队列研究中，摄入奶类与前列腺癌风险增加之间有最一致的关联，特别是侵袭性或致死性前列腺癌，但与乳腺癌风险增加无关。
奶制品总摄入量与较高的子宫内膜癌风险相关，特别是在未接受激素治疗的绝经后女性中，这一发现可能与奶制品中的性激素含量相关。据推测，摄入奶制品或乳糖会增加卵巢癌的风险，但在汇总分析中未观察到两者之间的关联。相比之下，在荟萃分析和原始数据汇总分析中，摄入奶类与结直肠癌风险呈负相关，这可能是由于奶类的钙含量高。
现有文献的一个主要局限性是几乎所有前瞻性研究都是在中年人或老年人中开展，而许多癌症危险因素是在儿童期或成年早期发挥作用。在一项关于青少年饮食的研究中，奶类摄入量与未来患乳腺癌的风险无关。
结论
牛奶中含有常量营养素、微量营养素和生长促进因子的复杂组合，这些营养素对人体健康有益；但所有这些营养素均可从其他来源获得（如历史上奶制品摄入量低的许多传统社会的情况）。对于成人而言，总体证据并不支持为了减少骨折而大量摄入奶制品，而减少骨折一直是美国目前建议摄入奶类的主要理由。
此外，奶制品总摄入量与体重控制或者糖尿病和心血管疾病风险之间并无明确关联。大量摄入奶制品可能会增加前列腺癌和子宫内膜癌的风险，但会降低结直肠癌的风险。值得注意的是，目前报道的奶制品对健康的影响很大程度上取决于与之相比较的具体食物或饮料；从多项结局来看，奶制品优于加工过的红肉或含糖饮料，但劣于坚果等植物蛋白来源。此外，目前尚未证明低脂奶制品与全脂奶制品相比有明确益处。
如果没有母乳，牛奶在幼儿期可能是有益的替代品。奶类可加快儿童生长速度，增加身高，而这既带来了风险，也带来了益处。奶类的高营养密度在饮食质量总体较差，能量摄入较少的地区尤其有益。然而，在营养充足的人群中，大量摄入奶类可能会增加日后骨折的风险，而较高身高与癌症风险之间的相关性也令人担心。
我们的观点是目前的建议（将奶制品摄入量大幅增加至每日3份或3份以上）似乎并不合理。每个人的奶类最佳摄入量将取决于饮食总体质量。如果饮食质量低（特别是对于低收入地区的儿童），则奶制品可改善营养；但如果饮食质量高，则增加奶制品摄入量不太可能带来明显益处，反而可能造成危害。
即使奶类摄入量低，我们主要关注的两种营养素钙和维生素D（在高纬度地区尤为重要）也可从其他食物或补充剂获得，而不需要面临奶制品的潜在负面影响。钙的其他饮食来源包括羽衣甘蓝、西兰花、豆腐、坚果、豆类和强化橙汁；对于维生素D，补充剂能够以远低于强化牛奶的成本提供充足的摄入量。
在我们等待进一步研究的同时，奶类和奶制品指南应推荐一个可接受的摄入量（如成人每日0~2份），不应再强调低脂奶优于全脂奶，并且应建议超重和肥胖发生率高的人群不要选择加糖奶制品。
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