导言
我国现有约8千万的慢性乙肝病毒感染者、其中2-3千万为慢乙肝患者，占到了全球慢性感染者的1/3，是名副其实的肝炎大国。每2个新诊断的肝癌患者中，就有一个是中国人。乙肝病毒与肝癌密切相关，我国90%以上的原发性肝细胞癌都与HBV感染有关。今天是全国“爱肝日”，借此机会我们师生向大家介绍一篇由西奈山伊坎医学院的Augusto Villanueva医生去年发表在“新英格兰医学”杂志的综述文章。该文章总结了肝细胞癌的流行病学特征、主要遗传改变以及基于循证医学的肝细胞癌患者的临床管理，并特别总结了进展期肝癌的靶向治疗药物的研发情况以及对全身性治疗药物的展望。
让我们一起学习肝癌发生风险因素，继续坚持乙肝疫苗接种这一业已被证明有效的一级肝癌预防措施，并对乙肝病毒感染者开展更加积极的抗病毒治疗，做好二级预防！
肝细胞癌（HCC）约占原发性肝癌的85%-90%以上。在全球范围内，肝癌是第四大癌症相关死亡常见原因，在新发癌症病例中排名第六（图1）。据世界卫生组织年度预测估计，截至2030年全球将有100万以上的患者死于肝癌。2000至间，美国肝癌死亡率增幅为43%（从每10万人7.2%增至10.3%）。肝癌的五年生存率为18%，是仅次于胰腺癌的第二大致死肿瘤。
图1 全球肝癌流行情况 数据来自国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，访问于10月10日）。图（A）和图（B）显示肝癌的发生率和流行率，图（C）显示肝癌相关死亡率。数据以每10万人口的年龄标化率（ASR）表示。图（D）展示了所有肿瘤类型在的全球癌症事件和死亡预估数。
大多数HCC的发生伴有基础肝病，主要是乙型（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染或酗酒所致。HBV疫苗接种的推广和针对HCV的直接抗病毒药物的广泛使用可能会改变HCC的病因学格局。但是，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）以及代谢综合征和肥胖症的增加加剧了肝癌的风险，将很快成为西方国家肝癌发生的主要诱因。种族或族裔差异在生存概率中有重要作用，与白人相比，黑人和西班牙裔人接受治疗的可能性更低。晚期肝癌患者的系统疗法变化迅速，过去两年中就有4种新药在临床III期实验中显示出疗效。这篇综述总结了HCC的主要遗传改变、流行病学特征以及基于询证医学证据的对患者的临床管理路径的建议。
发病的分子机制
慢性肝病患者存在持续的肝脏炎症、肝纤维化及肝细胞异常再生。这些异常可以导致肝硬化及一系列遗传和表观遗传事件，最终形成不良增生结节，这是真正的癌前病变。其他的分子改变为不良增生的细胞提供了增殖、侵袭和生存优势，并完成向HCC的转化（图2）。患有慢性肝病但没有确诊肝硬化或没有明显炎症的患者（如HBV感染者）也会罹患HCC。
图2 HCC的主要遗传改变及分子分类 该图总结了人类肝癌发生过程中发生的关键分子和组织学改变，以及HCC的两个分子亚类的主要基因组和临床特征。*代表高水平的DNA扩增。在非增殖类型中，带有CTNNB1突变的肿瘤中普遍存在免疫排斥。AFP：甲胎蛋白，HBV：乙型肝炎病毒，HCV：丙型肝炎病毒。
遗传变异
HCC会累积体细胞DNA改变，包括基因突变和染色体畸变。TERT启动子的突变是最常见的遗传变异，约占总病例的60%，且HBV基因组可反复插入此位点。2型腺相关病毒在TERT启动子的致癌插入已有报道，但其发生率很低（约5%）。其他基因的突变会影响到细胞周期，如TP53（约占总病例的30%）、WNT信号通路的CTNNB1和AXIN1基因（分别约占30%和10%），或与染色质重塑有关的ARID1A和ARID2基因（分别10％和5％）（图2）。HCC是少数的可以通过分子疗法靶向治疗的实体瘤之一，但仅有很少的突变可以作为治疗靶点。在临床尚缺乏可用于预测治疗效果的突变。含VEGFA和CCND1/FGF19 基因的染色体6p21和11q13区的高度扩增，也可作为分子治疗的靶点，但这些区域扩增的发生率过低。
分子分类及生物标志物
处于同一临床阶段的HCC患者可以具有不同的分子亚型。这些根据早期疾病患者的标本确定的分子亚型与临床特征相关。但这些分子亚型的分析尚未在临床上广泛应用。HCC按分子亚型可以分为两大类：增殖型和非增殖型（图2）。增殖型在HBV感染患者中更常见，具有导致侵袭性临床行为的分子和组织学特征，包括血清甲胎蛋白水平高、细胞分化程度低、染色体不稳、TP53突变和原癌通路活化（如MAPK、 mTOR和MET）等。大多数与不良预后相关的基因标记也在增殖型肝癌中富集。非增殖型肿瘤中CTNNB1（β-catenin）突变较多，其基因表达模式与正常肝细胞相似。
HCC是包含有非肿瘤细胞（主要是免疫相关细胞）的复杂生态系统。实体瘤中的免疫检查点往往被成功抑制，说明了肿瘤微环境在癌症进展中的关键作用。大约30%的早期HCC具有免疫激活的基因组证据，然而约25%的患者则没有免疫细胞浸润。了解癌细胞与其微环境间的相互作用对于开发新疗法和鉴定新的生物标志物至关重要。
高危因素
在各种原因导致的肝硬化中HCC发生的风险均较高，其年发生率在2%-4%之间；且随着地域、性别、年龄和肝脏损伤程度的不同而有所区别，如男性的发病风险是女性的两倍。目前，HBV和HCV感染是世界范围内引起HCC发生的最主要病因，且不同地域之间存在着流行差别，其中亚洲和撒哈拉以南的非洲主要以HBV为主，而西方国家和日本则主要以HCV感染为主。不同于无进展期肝纤维化的HCV感染患者很少发生HCC的特性，对于慢性HBV感染者而言，不论肝纤维化的程度如何均可以导致HCC的发生。此外，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、酒精性肝硬化、吸烟和共感染人免疫缺陷病毒（HIV）也是HCC发生的高危因素。抗病毒治疗能够有效地降低HCC的发生风险，却不能完全消除；如HCV感染患者经干扰素（IFN）治疗实现持续病毒学应答（SVR）后，HCC的发生风险从6.2%降至1.5%；同时，应用直接抗病毒药物（DAAs）也可达到类似的效果，不过相比于接受IFN治疗的患者，接受DDAs治疗的患者有着更为严重的肝纤维化等基础肝病。值得注意的是，目前除了针对肝病病因治疗以外，没有任何已知药物可以预防性减少HCC的发生。
筛查
虽然在肝硬化患者中缺乏高质量的随机对照研究以评估对HCC的筛查效应，但一些数学模型、方法上有限制的临床试验和重要的队列荟萃分析研究结果均显示对HCC的筛查可以带来生存获益，而基于此研究结果，目前主流的肝病专业协会均推荐对高危人群进行HCC的筛查。而最近对于筛查的一些批评则集中于筛查的假阳性结果所导致的净收益很小、危害增加以及缺乏降低疾病特异性死亡率的措施上。肝癌筛查的主要目标人群为各种病因引起的肝硬化，但对于不在等待肝移植候选名单内的失代偿期肝硬化患者则不推荐筛查，因为这部分患者可能无法接受HCC根治性治疗。此外，一些无肝硬化的肝病患者也应该纳入筛查项目内，如：年龄较大、男性、肝纤维化、高病毒载量和HCC家族史的HBV感染患者，和进展期肝纤维化的HCV感染患者。目前尚无证据支持无肝硬化的NAFLD患者适合接受HCC筛查。超声（US）伴或不伴甲胎蛋白（AFP）检测是目前推荐的主要筛查方案，但对于肥胖患者US筛查存在许多不确定性；而计算机断层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）在筛查中的作用尚未可知。近年来出现的以分析循环肿瘤DNA突变为内容的液体活检成为一种新的潜在的检测早期HCC的工具，但还需要更多地验证。
诊断
目前对于合并肝硬化患者HCC的诊断主要是基于动态增强CT或MRI等影像学检查（图3），其检测直径超过1cm肿瘤的灵敏度为66%-82%，特异度在90%以上。HCC主要为肝动脉供血，而其他的再生和发育不良结节则是由门静脉系统供血，因此HCC在动态增强CT或MRI中会出现“动脉期增强”而在“静脉期或延迟期洗脱”的特征性表现，据此可做出HCC的诊断。此外，超声造影在亚洲和欧洲的专业中心也可用于HCC的诊断，但其诊断的精确性还需要进一步研究。对于影像学不能确诊或者无肝硬化的患者，诊断的确立需要组织学检查，而热休克蛋白70和谷氨酰胺合成酶等免疫标记物可以帮助提高其诊断精确性。此外，对于肝脏结节直径小于1cm的肝硬化患者，应每3-4个月接受一次US检查，如果12个月后结节大小稳定，应考虑转到常规的每6个月一次的筛查方案中去。
图3 肝硬化患者肝脏结节的诊断流程图。该流程图已根据欧洲肝脏研究协会的指南进行了修改。根据结节的大小和影像学检查，肝硬化患者中的HCC可通过影像学检查结果进行诊断。美国肝病研究协会的指南建议对于不能定性的肝结节，可将进行随访影像学检查作为活检的一种可能的替代方法。
分期
由于大多数的HCC患者伴有肝脏基础疾病，为了充分评估HCC患者的生存率，任何分期系统不仅需要考虑肿瘤负荷，还必须考虑肝功能障碍的程度和健康行为状态，因此需要多学科的参与以解决HCC管理的复杂性。巴塞罗那（BCLC）分期系统则对这些指标均进行了纳入和综合量化，从而得以广泛应用，且已被纳入欧洲肝脏研究学会（EASL）和美国肝病研究学会（AASLD）相关的HCC管理指南中。BCLC分期系统将HCC患者分为了五个阶段，并提供了相应的治疗建议（图4）；虽然也有来自于香港和意大利的肝癌分期系统，但它们具有一定的地域限制。在BCLC分期系统中，可以通过横断面成像检查实现对肿瘤负荷的定量评估，主要包括结节的数量和大小，以及是否存在肿瘤大血管侵犯或肝外转移。对于肝功能障碍的评估，传统的Child-Turcotte-Pugh评分系统因存在主观性而无法充分反映肝脏的储备功能，可用终末期肝病模型（MELD）和白蛋白-胆红素分级方法代替。虽然这些评估方法均具有局限性，但在临床实践中将那些肝功能能够代偿（无腹水等）的患者从晚期肝病患者中选择出来非常重要。因为相比于Child-Turcotte-Pugh A级患者，C级提示了更严重的肝功能障碍，而前者在疾病各阶段有着最好的预后。此外，东部肿瘤合作组表现状态（ECOG-PS）评分可以用来衡量患者的总体健康状况和无他人帮助下的日常活动能力，其为五分制的评分标准，较高的分数则反映了更大的行为功能丧失。
图4 HCC的临床治疗流程。该流程是基于巴塞罗那（BCLC）临床HCC分期和欧洲肝脏研究学会(EASL)制定的。BCLC临床肝癌分期将HCC患者分为五个阶段之一。每个分期中推荐的治疗方案被顺利实施，则可获得相应的估计生存时间。仑伐替尼（lenvatinib）试验不包括50%或以上肝脏占位的肿瘤患者及胆道或门静脉侵犯的患者。二线疗法实验是在未使用仑伐替尼治疗的肿瘤患者中进行的。对不能耐受索拉非尼副作用的肝癌患者进行了瑞戈非尼（Regorafenib）测试，而对血清AFP水平为400 ng/mL或更高的患者进行了雷莫芦单抗（ramucirumab）测试。
患者的临床管理
外科治疗
手术切除仍是肝癌治愈最有效的治疗手段。最理想的符合根治性手术切除术的病人条件是：单一肿瘤不论大小、BCLC分级0到A期、残余肝功能良好、排除临床诊断有门脉高压的总体状态较好的患者。这些患者的术后病死率低（<3%），5年总生存率超过60%。但5年时的肿瘤复发率可高达70%，现阶段还缺乏能够减少复发的辅助治疗措施。尽管基因标签（gene signature）的应用改善了预后研判，但尚未用于日常临床实践。此外，尽管有研究认为接受直接抗病毒药物（DAA）的丙肝肝癌患者手术或射频治疗后肿瘤复发率升高，但包括meta分析在内的后续研究并不支持这一观点，这一问题仍需进一步观察。
肝移植主要用于不适合手术切除但肿瘤负荷有限的患者。肝移植除了去除肿瘤外，还具有治愈患者基础肝脏疾病的优势。肝细胞癌患者肝移植的基准是米兰标准：单一直径不超过5cm、或三个以内直径不超过3cm的肿瘤；大血管侵犯或肝外播散则是肝移植的禁忌。符合米兰标准的患者肝移植后的5年、生存率分别达到80%和50%，肿瘤复发率低于15%。由于肝源问题致使等待移植时间超过6个月时，因肿瘤进展而进行的射频或经动脉栓塞治疗可能是经济有效的。实际上，器官共享联合网（UNOS）对上述通过减轻肿瘤负荷的降级治疗以满足肝移植的米兰标准的举措是接受的。尽管近年来开展的部分肝移植和活体（部分肝器官）捐献使得肝源有所增加，供肝不足仍是肝移植受限的主要原因。
射频消融
推荐对BCLC分级0到A期但不具有手术条件的患者进行影像学引导下的经皮射频消融治疗，其原理是通过瘤体内高温使肿瘤坏死，并发症少。特别是对于某些位于肝实质内较适合位置的、单一的、直径小于2cm的肿瘤，射频消融术和切除术均被推荐为一线首选治疗方式。但当肿瘤直径大于3cm时，射频消融带来的肿瘤坏死效果明显下降。其它的选择还有微波、冷冻消融术和酒精注射等。作者特别提到，尽管外放射治疗是安全的，但其疗效需要更多的随机对照研究。
经动脉（微创）治疗
BCLC分级为B的患者应考虑以经动脉化疗栓塞术(TACE)为代表的经动脉治疗。其原理是将细胞毒性药物通过动脉导管直接递送到靠近肿瘤的供血血管部位后即迅速使血管栓塞。而肝组织由于其血供主要来自门静脉而不会受到药物和栓塞的影响。一篇分析了101项研究、纳入12万372例患者的TACE术综述显示，接受TACE治疗后总的客观缓解率为52.5%，与TACE操作相关的死亡率低于1%且多与患者肝衰竭相关。因此，TACE不适用于失代偿肝硬化的患者。作者在文中提到，带有药物释放微粒的栓塞剂的抗肿瘤作用与传统TACE相当，但副作用会更小一些。TACE术后的生存一般在26-40个月，受所选择治疗病人的影响较大。目前，TACE联合的主要药物有多靶点的索拉非尼（sorafenib）和VEGFR 成纤维细胞生长因子受体抑制剂 brivanib等。另一个用于BCLC分级B患者的经动脉治疗是SIRT(selective internal radiation therapy)。该技术以同位素钇90（yttrium-90）为放射源，与TACE不同的是没有栓塞步骤。多项临床研究显示，TACE和SIRT治疗的安全性、肿瘤客观缓解率和总体生存率相近。但是，不论是单一SIRT治疗还是与索拉非尼联合，对BCLC分级B患者的治疗效果并不优于单用索拉非尼化疗。
全身性治疗
推荐对BCLC分级为C的患者和经动脉栓塞治疗后疾病进展的患者进行全身性治疗。索拉非尼是第一个全身性治疗（化疗）的一线临床药物。在最初的临床实验中，索拉非尼使终末期肝癌患者的中位生存时间从7.9个月延长到10.7个月。随后，人们进行一系列新药的研发，但遗憾的是，到目前为止临床试验显示很少有药物的临床作用超过索拉非尼(Fig. 5)。抗肿瘤作用不足、肝硬化背景下的毒性和不够充分的病人选择是其失败的主要原因。获得FDA批准的多靶点酪氨酸激酶抑制剂洛伐替尼（Lenvatinib）是第二个全身性治疗药物。洛伐替尼治疗终末期肝癌的中位生存时间为13.6个月，对照药物索拉非尼为12.3个月。另外一个多激酶靶点药物瑞格菲尼（Regorafenib）也已于去年被批准用于经索拉非尼治疗后的二线治疗药物。作者认为，另外两个药物cabozantinib和ramucirumab也有希望成为新的、有前景的、全身性治疗的二线药物。
以免疫为基础的HCC治疗，特别是靶向免疫检测点的靶向药物是一个新的热点。一项小的临床试验显示，免疫监测点的细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4）抑制剂tremelimumab显示出17.6%的部分应答率。另一项治疗对象主要为不能耐受索拉非尼副作用的终末期HCC患者的单组Ⅱ期临床试验显示，靶向程序性细胞死亡1（PD-1）的nivolumab可使患者的中位生存时间达到15.6个月。患者对该PD-1抑制剂的良好应答促使FDA将之列为优先项目推进。但另一个PD-1抑制剂pembrolizumab在揭盲的一项作为二线药物的Ⅲ期临床试验结果显示,pembrolizumab在总生存时间和无进展生存上并不优于安慰剂。作者认为，选择适合的病人及选择所需的生物标志物、免疫检测点抑制剂联合肿瘤靶向药物或为我们带来希望。
展望
近年来，死于HCC的患者数量仍在增加。乙肝疫苗接种、丙肝的治愈和对高危人群的监测的改善或将减少这一问题。HCC往往与肝硬化相关，属于复杂疾病。设置以多学科整合为特色的专门的临床科室，通过不同路径最大化地干预疾病过程,并积极治疗，可改善肝癌的转归。此外，过去在进展期肝癌的管理上也有了较为明显的改善，但在其它方面，如对肝硬化患者的化学二级预防、肝癌手术切除或射频治疗后的辅助治疗等方面则进展不大。当今在全身性药物治疗方面的挑战是，怎样的序贯治疗才能使之最为有效、毒副作用最低和更加经济。未来一段时间内，肝癌治疗的探索或将在联合治疗和早期阶段使用全身性的药物治疗上。
文字：钱相君，杨丹丽，鲁凤民
编辑：彭思雯
校对：高林
片警实验室
乙肝病毒病原学及相关研究
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