邢颖，刘洋，张洪义（首都医科大学附属北京天坛医院 普外科，北京100070）
关键词：肝门胆管癌；梗阻性黄疸；引流
肝门胆管癌是指发生于高位胆道及肝内胆道的恶性肿瘤，因其早期无明显症状，常以晚期梗阻性黄疸为首发症状，因此预后往往很差，5年生存率不及10%。而由于其对放化疗等治疗的不敏感性，目前根治性手术仍为肝门胆管癌唯一的治愈方式，但由于手术操作复杂，创伤较大，术后并发症发生率较高，特别是术前合并黄疸的患者，其术后发生肝衰竭等的风险显着升高[1]，因此，对于此类患者，无论接受何种治疗，黄疸的处理都至关重要。
01
恶性梗阻性黄疸的影响
恶性梗阻性黄疸早期仅表现为轻度皮肤巩膜黄染，随着黄疸的加重，会逐渐出现皮肤瘙痒、黄疸加深等症状，而长期的黄疸会造成肝内胆汁淤积，进而引发内环境紊乱、肝肾功能异常、免疫功能障碍等 [2-3]。Shaib等[4]的研究显示，经过术前减黄的患者，术后死亡率和并发症发生率都显着低于未减黄组。
02
肝门胆管癌所致黄疸的特点
不同于单纯胆管癌或壶腹部肿瘤，肝门胆管癌因为梗阻部位高，特别是Bismuth Ⅲ～Ⅳ型的患者，其梗阻部位往往位于肝内，因此可能表现为肝内胆管不均匀扩张，相对于低位胆道梗阻，减黄较为困难。
03
减黄的指征
值得注意的是，并不是所有合并黄疸的患者都需要接受术前减黄，Cazauran等[5]曾提出“非必要减黄”的概念，即无症状的黄疸患者，经过术前减黄，不但延长了手术等待时间，并且术后并发症的发生率提高了1倍，因此，对于患者是否需要术前减黄，需要经过严格的评估决定。术前减黄与否需要根据患者的胆红素水平、计划残肝体积以及患者本身的全身情况决定。对于患者胆红素的具体数值，目前没有统一的说法，国内外研究各不相同，需要术前减黄的胆红素上限为300～400µmol/L [6]，同时也应参考术后残肝体积，欧洲一项多中心研究显示，术后残肝体积与术前减黄的效果密切相关，366例接受肝门胆管癌手术的患者中，接受右半肝切除患者的死亡率高于左半肝切除，而与非减黄组患者相比，接受右半肝切除的术前减黄组患者术后死亡率明显降低，接受左半肝切除的术前减黄组患者术后死亡率明显升高，右半肝切除患者可以通过术前减黄获益[7]。研究表明，残肝体积小于50%的患者，胆道引流与否是影响预后的独立因素，而残肝体积大于50%的患者术前引流与否则与预后没有相关性[8]。有学者提出，残肝体积越小的患者，越能从术前减黄中获益，残肝体积小的患者，术前减黄可能显着提高其预后；而对于残肝体积较大的患者，如果术前一般情况尚可，无严重肝功能异常、胆管炎等合并症，则可以不行术前减黄[9]。目前公认的减黄时间为4～6周，但也应根据患者的减黄速度来决定，减黄时间超过2周，其术后并发症的发生率显着提高[10]，胆红素每周下降超过30%的患者，其手术R0切除率及预后均优于减黄速度慢的患者[11]。
04
常用的减黄方式
4.1 术前减黄 术前减黄（preoperative biliary drainage，PBD) 于1935年由Whipple首次提出[12]，即术前通过各种方式引流胆汁，减轻黄疸的方式，现已成为各类恶性梗阻性黄疸患者根治性手术前重要的治疗步骤[13]。
4.1.1 胆道外引流 按引流途径，术前减黄可分为内引流和外引流两类，其中外引流主要包括经皮经肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic naso-biliary drainage，ENBD）两种 [14-16]。PTBD可由超声引导下或血管造影引导下完成，相对于鼻胆管引流，PTBD操作不经过胆道梗阻段，且可选择行引流扩张明显的胆道，针对性强，成功率高，术后引发胆管炎概率较小。但是因为穿刺经过肝脏，术后有发生感染甚至穿刺道转移可能[17-19]。ENBD则多经ERCP下进行，优点在于可以同时活检以明确病理，但因引流管只能置于胆总管，向肝内走形困难，因此引流针对性差，对于Bismuth Ⅲ～Ⅳ型肝门胆管癌患者往往效果欠佳，同时术后胆管炎、胰腺炎、胆道出血等风险较PTBD高，严重时甚至造成患者失去手术机会。无论是PTBD还是ENBD，所有外引流都存在因胆汁大量流失造成水电解质紊乱、胆肠循环破坏等风险，肝门胆管癌术后的并发症和死亡率可能与术前营养支持不足有关[20]，因此，均需联合胆汁回输以达到满意的效果。
4.1.2 胆道内引流 胆道内引流主要指内镜胆道支架置入术（endoscopic biliary stent，EBS），或PTBD联合胆道支架置入的“内外引流”，相对于外引流，单纯内引流恢复了胆汁的生理性引流，且患者术后无需体外带管，生活质量高，研究显示，EBS治疗的成功率高达93.55%，且术后患者肝功能能够得到显着的改善[21]。但是，对于计划接受手术的患者，胆道支架会引发局部粘连、纤维化，部分患者甚至因此失去手术机会。
4.1.3 减黄方式的选择 Kawakami等[22]的研究显示，PTBD、ENBD、EBS三种减黄方式对术后死亡率没有显着影响，但EBS失败率显着高于其他两种方式，相比之下PTBD发生出血等并发症的风险也较高。由于肝门胆管癌具体情况复杂，术前减黄方式的选择应根据不同的分型决定，Bismuth Ⅰ～Ⅲ型的患者可以通过ENBD达到满意的减黄效果，而对于Ⅳ型的患者，则建议首选PTBD[23]。应注意的是，不止一项研究证实，PTBD同样具有相当的穿刺道转移率[24-25]。由于肝门胆管癌胆道梗阻位置高这一特点，部分患者行单侧胆道引流并不能达到完全的减黄效果，但是双侧PTBD操作难度大，并发症发生率甚至死亡率更高[26]，为此，部分学者推荐行单侧引流，因为单侧胆道引流能够促进引流侧肝脏的生长，为手术提供条件[27]，但是也有学者认为，虽然单侧引流与双侧引流效果无明显差异，但是为了充分引流，仍推荐双侧，甚至多支引流[28-29]。
4.2 姑息性减黄 姑息性减黄即通过微创或是手术治疗，解除梗阻，通畅胆汁流出的治疗方式，用于失去根治性手术机会的患者，可显着提高生活治疗。常见的姑息性减黄方式包括胆道支架置入、胆道射频消融以及姑息性手术等。
4.2.1 胆道支架置入 胆道支架置入可通过PTBD或ERCP进行，部分学者认为，PTBD支架置入往往需留置一段时间外引流，对患者生活质量有一定的影响，加之ERCP支架置入并发症发生率较低，因此这类患者首选ERCP支架置入[30-32]。研究认为[33]，ERCP一期支架置入，术后早期胆管炎、胰腺炎等并发症可能影响支架通畅性及寿命，因此，他们尝试对此类患者做鼻胆管改裁支架成形术，即一期留置鼻胆管，经7～25天无并发症或并发症好转后，再次内镜下剪断胆道内部分的鼻导管，将离断的鼻胆管作为胆道支架使用的技术，结果显示，经鼻胆管改裁的患者预后要明显优于一期支架置入的患者。
4.2.2 胆道射频消融 Steel等[34]对22例晚期胆道肿瘤患者做内镜下腔内射频消融，结果证实该方法安全性高，并发症发生率低。相比于单纯胆道支架置入，射频消融后再行支架置入术后患者生存率有明显改善。腔内射频消融通过杀灭部分肿瘤组织，扩大胆道直径，置入支架后其通畅性更易保持，延长患者预后，但是，术后存在一定的胆管炎发生率，因此其开展应结合患者情况综合决定。研究表明，直接置入联合125I粒子置入也可以达到减缓支架再狭窄的问题[35]，但该项技术目前开展较少。
4.2.3 姑息性手术 此类患者也可以考虑手术行胆道内引流，即R1或R2手术，不但能够解除胆道梗阻，还可以起到减瘤的作用。研究证实，经手术减黄的患者预后要优于非手术减黄方式[36]，但是，由于此类患者往往处于肿瘤终末期，手术耐受性差，术前应经过详细的风险评估。
对于肝门胆管癌所致的黄疸，并不是所有有手术机会的患者都能够从术前减黄中获益，是否行减黄应在详细评估患者一般情况、黄疸水平以及拟行的手术方式后决定，并应尽量选择不影响后续手术的治疗方式。而对于无根治性手术机会的患者，姑息性减黄方式应以提高生活质量为主要目的，过于激进的姑息性治疗可能对预后造成负面影响。
END
《中国临床医生杂志》48卷6期
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