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经口或经鼻胃管置入是将胃管经口或一侧鼻腔置入胃内，用于胃肠减压或输注食物、水分和药物。
作为一名临床工作八年余的急诊科护士，笔者也算是置管无数。药物中毒需要置管洗胃的、脑卒中患者常规更换鼻饲管的等等，只要完全按照教科书的指导进行操作，每次置管都很顺利。
一日笔者作为出诊护士外出为一脑出血术后、带气管切开套管的患者，更换鼻饲管。常规评估患者病情：神志清，吞咽功能较差，气管套管处有痰液。常规润滑鼻饲管后，床头放平，在置管至10~15cm时，嘱家属抬起患者头部，患者呛咳反应明显，气管套管处咳出大量痰液，告知家属放平患者头部，给予清理痰液。
笔者暂停操作，胃管未拔出。待患者咳嗽停止后，嘱家属再次抬起患者头部，在患者吸气末快速置入鼻饲管，患者紧接着又是一阵剧烈的咳嗽，查看患者口腔，鼻饲管盘了一圈。置管再次失败，笔者心中不免泛起了嘀咕，我也是按照操作规程做的，怎么就下不进。
我想莫非是家属抬头的角度太大，又不平衡导致患者的气管套管刺激喉部，再加上鼻饲管的刺激才导致的一次次失利？待患者平稳后，准备第三次置管，安抚患者后，这次我让患者家属稍微摇起床头约10°角，家属稍微约束患者头部，笔者像之前的手法一样，快速置入，很顺利，按常规的方法测试后，确定在胃内。离开前给家属做常规的健康教育，又向家属表示了前两次置管失败的歉意，家属表示理解。
回到医院，笔者心中甚是失落。抓紧查阅文献，看是不是能找到更好的方法，提高置管成功率，减少患者的痛苦。
问题：气管插管或气管切开带套管的患者，为什么留置鼻饲管相对困难？
原因分析：
气管插管或套管的气囊位置一般在声门下3cm左右，为气管弯曲的下方，属于气管直行部分，故其对气管粘膜的压力分布是均匀的，因此理想的气囊充气量是不会压迫气管下的食管。但充气过度，或充入气体越多，导致没有软骨支撑的气管后壁软组织向后突起越明显，对食管的压迫程度越严重，可能在食管起始狭窄部下方形成一个人为的狭窄，从而给置入胃管带来困难。
虽然从理论上讲，插管外径小于气管内径，不会压迫气管内壁，但由于气管导管有一定硬度，其管形会随人体的解剖特点自然弯曲为弧形，当插入气管后导管会在气管弯曲处对气管后壁产生推压作用，使没有软骨支撑的后壁软组织向后方突起，间接压迫食管壁，而此处恰是食管起始狭窄部，故食管开放受到限制。置入胃管时会因食管起始处管腔相对缩小，阻力增大，使胃管盘曲在咽喉部。
处理方法：
1、一般采用病人取平卧位, 或头下垫一软枕插管法, 保持头、颈、躯干在同一水平线上, 当胃管置入16～18cm感觉有阻力增加时, 可由另一操作者拔出气管套管0.5～1cm, 操作者将胃管插入, 待胃管通过气管切开部位后再将气管套管返回原位, 然后将胃管插入胃内。
2、亦可采用双枕垫头快速插胃管法：即将两个枕头轻置于病人头下, 使下颌靠近胸骨柄, 操作者可双手交替快速将胃管插入胃内。此法可使烦躁不安的病人头部相对固定。
3、对有咳嗽反射的患者，胃管插入20-24cm引起咳嗽时，将胃管退后1-3cm，待咳嗽停止后于吸气末一瞬间快速继续下管；对咳嗽反射消失的患者，下管20-24cm感到有轻度阻力时将胃管退后1-3cm，再用一手拇指轻推喉头，于吸气末瞬间下管。
4、常规建议采用带导丝支撑且具备较硬的胃管头端的新型胃管。
其他一些置管方法:
侧卧位插胃管法：适用于无吞咽能力患者，即病人侧卧位, 操作者面对病人, 由一侧鼻孔将胃管插入。
仰卧托下颌置管法：适用于深昏迷并舌后坠患者，患者仰卧，当胃管插至口咽部时，另一人用双手将患者的下颌托起，使其头呈后仰状态，将舌根肌提起，然后将胃管插入胃内。
笔者在置管中采取的抬高床头10°角的方法，亦可在临床中使用。当然，针对有气管插管或气管切开套管的患者，如需放空气囊的气体进行胃管置入，应在置管前清理口腔分泌物及痰液，避免气囊滞留物落入下呼吸道，造成肺部感染。当然在临床工作中，也有借助气管插管置入食管，引导胃管置入的案例。如果以上方法都不能置入胃管，特别是针对食道狭窄患者，就要考虑胃镜引导下置管。所以只要在工作中大家发现问题，注意多思考，查阅文献，解决问题的方法还是很多的。
参考文献：
[1]金静芬,刘颖青.急诊专科护理.人民卫生出版社， :388-389.
[2]叶聪,傅冬梅.舌后坠伴气管切开病人插胃管方法探讨[J].实用医学杂志 .,20(3):273.
[3]李冬梅，董飞燕.81例成人经鼻胃管置入失败原因分析及对策[J].当代护士(学术版)，(4):60-61.
[4]苏素，王青，来玉民.重型颅脑损伤气管切开病人水平卧位胃管置入法[J].中华护理杂志，2001,36(2):80.
[5]吴开丽，李慧，吴开花.颅脑损伤患者留置胃管的护理体会[J].河南外科学杂志，,22(6)：136.
作者：陈付昌
单位：河南宏力医院
图片：作者提供
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