原创 胡洋大夫 呼吸科大夫胡洋
老张今年69岁，却是个有着40年烟龄的老烟枪，前开始出现经常性的咳嗽、咳痰、气喘，甚至爬个四楼都要休息两次，经医院诊断为慢性阻塞性肺病。这之后的数年，他是我们科的常客，一到秋冬或者季节交替时就会咳喘加重，需要住院治疗。今年疫情期间，入院需要常规做胸部CT，不幸的事情出现了，左侧靠近肺门处有3.5cm肿块，纵隔淋巴结肿大，考虑转移。经支气管镜取活检，病理证实为肺鳞癌。既有慢阻肺又有肺癌该怎么办？
大家知道，我国有接近一亿的慢阻肺病人，慢阻肺发生的主要原因是长期抽烟，所以慢阻肺以老年男性多见。而肺鳞癌同样与长期的吸烟密切相关，肺鳞癌通常发生在肺门周围，中央型，由于阻塞气道，会引起局限性肺不张，加重咳嗽、气喘等症状，严重者会出现呼吸困难。慢阻肺合并肺癌，临床上并不少见，而治疗相对要棘手得多。
虽然按照指南，肺癌能手术者尽量考虑手术，然而慢阻肺合并肺癌的病人，具有手术机会的人非常少。一方面，中央型肺癌靠近肺门，肿瘤往往浸润主支气管和肺门周围血管，即我们所说的局部晚期，无法行根治性手术。另一方面，慢阻肺病人肺功能受损，大多数病人无法耐受术前麻醉。
在治疗方式选择上，对于比较早期的肺癌，如果因慢阻肺引起的较差的肺功能，无法考虑手术治疗，则可以选择立体定向放疗（SBRT），这个是指南推荐的一线治疗方式（2A类证据）。不愿意接受放疗的病人也可以考虑射频消融或微波消融。
对于局部晚期肺癌病人，按照治疗规范，首选同步放化疗，无法耐受同步放化疗的患者可以选择先化后放的序贯治疗。但对于慢阻肺病人来说，放疗可能引起的放射性肺炎会使肺功能进一步受损，对病人来说有可能是致命的，放疗前需要充分评估。此外，吉西他滨这种针对肺鳞癌为主的化疗药其中一个不良反应就是间质性肺炎，所以，尽量不与放疗同时或先后使用。
PD1免疫检查点抑制剂可以一线用于肺鳞癌，PD-L1≥50%者可以使用免疫单药，PD-L1表达不高者可以免疫联合化疗。虽然疗效显著，但免疫治疗并不是绝对安全的，免疫相关性肺炎发生率为3.6%，重症肺炎的发生率为1.1%。慢阻肺病人发生免疫相关肺炎的概率升高，极少数病人会快速恶化以致呼吸衰竭。所以，慢阻肺伴肺功能下降的肺癌病人，使用免疫治疗时，一旦出现免疫相关性肺炎有可能出现呼吸衰竭而危及生命。
总之，慢阻肺合并肺癌的病人治疗方式需要多学科会诊，充分评估后再决定。说了这么多，更重要的一点应该是远离香烟，已经抽烟的人要及时戒烟。吞云吐雾一时快活，却不曾想过后半生可能需要长期吸氧的日子。而如果发生慢阻肺合并肺癌，对肺功能更是雪上加霜，治疗也是困难重重。
胡洋，同济大学附属上海市肺科医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。
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原标题：《慢阻肺生早期肺癌，有时候不手术也能根治，可以做立体定向放疗》
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