一眼看到标题，只要看过重疾保险条款的人就会联想，过了等待期确诊，为啥不赔？难道是因为投保的时候没有如实告知，隐瞒了严重的身体状况，保险公司因此拒赔。今天说到的话题不是因为如实告知问题引起的。且看下文详细说明（文章较长，看完不会后悔，哈哈）。
今天早晨看到一篇微信公众号里的文章，小编讲述了一个他朋友的客户的事情。该客户在XX人寿购买了一份保障终身的防癌险，等待期为180天，保单生效日期为4月1日，该客户于10月6日确诊喉恶性肿瘤，随后向XX人寿申请重疾赔付。XX人寿2月出具的理赔决定通知书显示，无息退还已交保费6921，不能赔付保额11万人民币。
保单生效日为4月1日，喉恶性肿瘤确诊日为10月6日，该款防癌险等待期为180天。显然是已经超过等待期180天，等待期后确诊应该是可以赔付的啊，为啥XX人寿会拒绝给付保额11万。原来问题出在XX人寿防癌险条款上，XX人寿是依据防癌险条款拒赔。先上条款图片：
条款中明确说明等待期内因导致“恶性肿瘤的”相关疾病就诊，我们不承担保险责任，合同效力终止，无息返还所交保费。原来该客户在等待期即将结束的前两天因为喉部疾病曾经去医院就诊过。所以保险公司按照条款拒赔了。
该客户觉得很冤，就差两天，Y的给我拒赔，确实很难接受。保险销售人员看到条款这样写，也未多做争辩，觉得没有理由帮客户争取了。
像上文提到的这种情况，等待期后被保险人确诊恶性肿瘤，且曾于等待期内去医院看过相同部位的疾病，保险公司就能不赔付吗？合同条款里写的就没有变数吗？我们作为保险销售人员，就不能帮客户争取了吗？
在这里我想分享一个之前看到过的法院判决的案例。关于保险公司是否因被保险人于“等待期”内就诊而免责的判定。由于法院判决书篇幅太长，所以我会浓缩拣重点说。为了避免被XX人寿的销售人员攻击，所以案件隐匿相关名称。
案件名称：被保险人A诉保险公司B人寿保险合同案
原告（上诉人）：被保险人A
被告（被上诉人）：保险公司B
【基本案情】
7月1日，被保险人A向保险公司B投保一份重疾险，合同生效日期为7月1日零时。
等待期：90天
该重疾条款规定：从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一的:“（一）‘重大疾病’，（二）因导致重大疾病’的相关疾病就诊”，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，这90日的时间称为等待期。
9月9日，被保险人A因大便习惯改变前往河南省南阳市第一人民医院就诊，经内窥镜检查诊断:1.结肠炎；2.结肠不全梗阻。而病理诊断为横结肠黏膜组织少许，灶性腺体显示轻度增生。未查见癌组织。（注:建议再次送检）。
9月29日，被保险人A再次前往河南省南阳市第一人民医院就诊，经内窥镜诊断为结肠癌。病理诊断为组织较小，少量区域细胞异型，考虑结肠腺癌。（注:病人年龄较轻，建议会诊）。
10月6日，被保险人A进入浙江省肿瘤医院住院治疗，入院诊断为结肠恶性肿瘤。
10月15日，被保险人A在浙江省肿瘤医院做“腹结肠癌根治术（左半结肠切除+区域淋巴结扫除）”手术，后经该院病理诊断为结肠恶性肿瘤。
11月，被保险人A向保险公司B提出理赔申请，要求支付保险金180000元。
1月14日，保险公司B向被保险人A出具理赔决定通知书，认为被保险人本次事故属于保险合同中约定的“等待期”期间内的保险事故，故不予支付重疾保险金，退还现金价值326.68元。
被保险人A遂向法院起诉，要求保险公司支付保险金180000元及相应利息。
【案件焦点】
被保险人A被诊断患有重大疾病是否发生在保险条款规定的等待期内？
保险公司B应否对之前就诊的相关疾病与重大疾病之间的“导致”关系承担举证责任？
【法院裁判要旨】
浙江省江山市人民法院经审理认为:
被保险人A签订的保险文书中载明保险公司B对免责条款进行了明确说明，保险公司B对重大疾病保险条款等待期的条款作了加粗或涂黑等明显标示，应当足以引起被保险人A注意，等待期条款对被保险人A具有法律效力。在合同签订后90日内的第90日被保险人A就结肠问题先后两次到河南省南阳市第一人民医院进行内检查，最终诊断也以之前检查作为辅助依据，前后就医的疾病之间存在直接关联，故保险公司B不应承担责任。原审法院判决驳回被保险人A的诉讼请求。被保险人A不服一审判决，提起上诉，坚持认为保险公司B应承担保险责任。
浙江省衢州市中级人民法院经审理认为:
《人身保险合同》的生效日为7月1日0时，等待期为合同生效之日起90日内。而被保险人A首次被诊断为结肠癌的时间为9月29日，已是合同生效之日起的第91天，非等待期内。现有证据显示被保险人A于9月9日首次到河南省南阳市第一人民医院就诊，经诊断为结肠炎、结肠不全梗阻。保险公司B认为被保险人A的该次就诊属于导致“重大疾病”的相关疾病就诊，此次就诊的结肠疾病导致后来确诊的结肠癌。保险公司未就相互之间的“导致”关系举证证明。
二审法院认为，保险公司不能免责，故对邵志卫请求支付保险金予以支持，但对给付利息的请求未予支持。
在这里想给二审法院点赞。法院的审理是非常公平的，合理的部分予以支持，不合理的部分未予支持。
从判决中可以看到，虽然被保人曾于等待期内因相同部位去医院就诊，但是保险公司无法提供充分的证据证明，等待期内就诊的疾病是导致等待期后确诊的恶性肿瘤的主要原因，这个“导致”关系，保险公司无法证明。癌症的病灶虽非一日可形成，但是法院也不能因为同一部位的前后就诊而直接认定两者之间存在合同条款里所谓的“导致”关系。此外，保险公司作为格式条款的提供方，应已充分注意到对己不利之处，已经做了合理的风险防范。
再回到文章开头的那个案例，等待期为180天，保单生效日期为4月1日，被保险人于10月6日确诊喉恶性肿瘤，曾于等待期结束前两天于医院就诊喉部疾病。这个案例与我分享的案例十分的相似，如果可以确定就诊喉部疾病和喉恶性肿瘤完全属于同一部位，对于等待期内就诊的喉部疾病和喉恶性肿瘤，保险公司无法提供充分证据证明二者之间的“导致”关系，且被保险人在投保时做到了如实告知。这种情况，向法院上诉，是有极大可能胜诉，从而获得保额赔付11万。
现在国内的很多重疾产品对于等待期内的定义有些不同，可以看看两种。这两种的定义是有区别的，前一种是比较友好的，后一种就像之前案例里的情况，更容易发生纠纷。前一种是等待期内要确诊才不赔付，后一种是等待期内相关疾病的就诊也不赔。虽然说有可能通过诉讼获得赔付，但是非常的麻烦，而且纠纷多。最好是选择前一种的定义比较好。
从今天看到的公众号文章中的故事，由此引发了我不少的联想和感受，以下几点和大家分享：
一、对于保险消费者我想说
1、找一个自己信任且专业的保险销售人员为自己设计合适的方案，购买合适的险种，充足的保额，起到好的保障作用。
2、现在互联网高速发展，很多保险线上销售平台。比如淘宝、天猫、i云保、保险人、咔嚓保等。线上投保方便、快捷，有的还很便宜。自己在线上购买时，一定要仔细阅读投保须知和健康告知，做到如实告知，减少后续理赔麻烦。健康告知其实还是有些坑的，小白理解起来不一定非常准确。
二、对于保险销售人员
1、业绩很重要，人品很重要，专业知识同样重要。我们需要不断学习，不断提高自己的专业能力，才能更好地为客户服务。为客户争取到更大的权益。就如公众号文章中提到的情况，保险公司以合同条款为由拒赔。我们就不反驳了吗？案例中找到类似的情况，可以通过自己的专业给客户争取啊。看案例真的很有用，条款是死的，思维是活的。
2、保险很low吗？其实真不是。由于很多因素，保险行业在国内的名声是极其糟糕。借用朋友圈的一张图片来看，一个真正专业的保险销售人员，需要通过数十年甚至更久达到的专业水平到底是怎样？
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。我们经常犯人云亦云的错误，自己看到的、听到的就当做是真的。需要自己去思考，需要自己去甄别。人贵为万物之灵，就是有自己独立的思想和判断。
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