脑卒中瘫痪下肢的运动疗法现代康复2000年第4期第4卷论著神经康复作者：张国初陶玉梅单位：常州市第二人民医院，江苏常州213003关键词：脑卒中；瘫痪下肢；运动疗法；促通技术摘要：目的：探讨运
1脑卒中瘫痪下肢的运动疗法
脑卒中瘫痪下肢的运动疗法
现代康复 2000年第4期第4卷 论著神经康复
作者：张国初陶玉梅
单位：常州市第二人民医院，江苏常州213003
关键词：脑卒中；瘫痪下肢；运动疗法；促通技术
摘要：目的：探讨运动疗法对脑卒中瘫痪下肢功能恢复的情况。方法：采用神经促通技术对35例脑卒中患者瘫痪下肢进行康复治疗，另29例作为对照组,用FUGL－MEYER评分方法进行治疗前后的功能评定。结果：运动疗法组在下肢运动功能、步行能力方面治疗后显著改善，与对照组相比存在显著性差异(P＜0.01)。结论：以神经促通技术为主的运动疗法，有助于脑卒中瘫痪下肢功能的恢复。
中图分类号：R743.3文献标识码：A
文章编号：1007－5496(2000)04－0516－02
Exercise therapy of stroke palsy lower limb
ZHANG Guo-chu，TAO Yu-mei
（Second People Hospital,Changzou,Jiangsu province,Changzou 213003,China）
Abstract Objective： Probe into exercise therapy effect on stroke palsy lower 35 cases of stroke palsy lower limb with propriceptive neuromuscular facilitation(PNF).Another 29 cases were compared.The two groups were evaluated before and after therapy group were made more improvement than compared group in lower limb exercise and step function(P＜0.01). Conclusion :Exercise therapy(mainly PNF) contribute to restoration of stroke palsy lower limb function.
Key wordsstroke;palsy lower limb;exercise therapy;propriceptive neuromuscular facilitation
下肢运动功能障碍是脑卒中患者期盼首先解决的问题，从1995～1998年，应用现代康复医学的方法(即神经促通技术)[1]，对38例脑卒中患者在急性期对症处理的基础上，进行早期运动功能训练，同时与未进行训练的29例比较，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料运动疗法组(A组)38例，对照组(B组)29例，所有患者均为1995～1998年本院住院患者。全部病例均经临床和颅脑CT确诊为急性脑血管疾病，但除外短暂性脑缺血发作的患者。两组的性别、年龄及病变性质见表1。
表1两组一般资料
性别(例) 年龄及平均值(岁) 出血(%) 梗塞(%) 出血梗塞(%) 男 女 A 24 14 47-72 11(29) 23(61) 4(10) 59.25±1.75 B 17 12 48-73 6(21) 21(72) 2(7) 60.58±6.01
注：两组从性别、年龄及病变性质的比较无显著差异。1.2方法治疗方法：A组患者在神经科常规治疗使生命体征平稳后开始实施运动功能训练。运动疗法1～2次/d，每次30min。
1.2.1正常姿势控制力的训练(1)仰卧位：①防止髋关节外展、外旋，在患侧下肢大转子处垫一小枕头，使其处于中立位。②膝关节保持轻度屈曲，月国窝处垫一小枕头。③髋关节伸肢的控制能力；早期双侧桥式运动，完成后给予单桥训练。④髋关节内收内旋的控制能力；健侧带动患侧夹腿训练(坐位时也练)。⑤髋和膝的屈曲，伸髋时屈膝训练。⑥髋骨松动手法，各关节的被动活动。(2)坐位：独立完成从仰卧位到坐位的转换，训练坐位平衡能力。反复训练坐位时膝关节屈曲能力和踝关节背屈能力。(3)站位：完成坐位到站立位的转换；站位平衡训练到达三级平衡；患侧下肢负重训练；反复练习伸髋下的屈膝踝背屈；当患者患侧下肢负重达体重的2/3时，进行步行训练。
1.2.2步行训练站位相时训练在患腿持重下，健腿作向前向后的小幅度迈步，训练患腿负重下平衡和控制站相的每一过程。摆动相时，训练屈伸交替进行的患肢膝关节独立活动，达到不提髋，膝放松，屈膝迈步和足跟着地时踝背屈。
B组：神经科常规治疗配合中药，针灸。
2结果
2.1评测方法采用Fugl－Meyer下肢运动功能数字积分法：2分功能充分，0分无功能，1分介于两者之间，有部分功能。得分越高，功能越好。步行能力标准：1级不能行走，2级需人搀扶帮助进行，3级自己扶拐步行，4级独立行走。所得数据通过秩和检验。
2.2结果
2.2.1治疗前后下肢功能改善情况67例患者经过2个多月的治疗后，下肢功能积分都有增加，见表2。
经统计学分析，治疗前两组各项比较P＞0.05，无显著性差异。治疗后两组各项比较P＜0.01，有显著性差异。
2.2.2治疗前后两组步行能力见表3。
表2A、B两组治疗前后下肢各功能改善情况(x±s)
治疗前 治疗后 下肢积分 髋关节 膝关节 踝关节 下肢积分 髋关节 膝关节 踝关节 A 24.52±8.73 3.03±1.41 2.97±2.13 1.97±2.53 36.76±7.05 5.83±2.17 4.81±3.21 4.10±2.81 B 14.53±7.35 2.76±4.98 1.82±1.54 1.83±1.87 35±8.03 3.93±2.31 3.61±1.91 2.01±2.41 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01
注：经统计学分析，治疗前两组各项比较P＞0.05无显著性差异，治疗后两组各项较P＜0.01有显著性差异。
表3A、B两组治疗前后步行能力变化情况
治疗前步行能力分级 治疗后步行能力分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ A 22 10 3 3 0 9 11 18 B 21 5 2 1 9 9 6 5
注：经统计学分析，治疗前两组各项比较P＞0.05，无显著性差异：治疗后两组各项比较P＜0.01，有显著性差异。3讨论
偏瘫是锥体束损伤所致的中枢性瘫痪[2]，它涉及一组或多组肌群，多个关节的功能障碍。运动障碍的表现形式为联合反应和共同运动；下肢运动表现为伸肌痉挛为主的运动模式。这是由于大脑皮层高级中枢的抑制性调控功能解除或减弱，脊髓低级中枢功能的异常亢进。
神经促通技术[3]，就是利用各种方法刺激运动通路上的各个神经元，调节它们的兴奋性，以获得正确运动输出。通过有目的的运动，来强化和巩固皮层对运动的控制能力。利用神经系统的“可塑性”，使休眠状态的神经突触重新激活，并在反复运动中重新建立正常运动模式，即在功能康复过程中，将低位中枢控制的异常运动模式(刻板、不协调、不随意)降低到最低程度，而最大程度地恢复皮层调控的自主运动和随意运动。这样下肢功能得到较好恢复。
在神经促通技术中，Bobath提出的偏瘫康复治疗的直列式的程序(床上运动→坐位平衡→站位平衡→步行训练)最为实用。
在国际上已广泛用于脑卒中的临床康复[4]，本人在康复过程中始终贯穿这一顺序，没有跨越任何一个阶段。
从表2可见下肢功能积分：A组明显高于B组(P＜0.01)，临床观察髋关节、膝关节、踝关节的功能恢复并不平行。髋关节进步最明显，膝关节、踝关节的功能次之。支持了偏瘫时下肢都是近端轻、远端重。恢复时先从近端关节开始，远端的足趾关节恢复最慢的观点。早期运动疗法，能提高步行质量。从表3可以看出，A组独立步行(包括无拐杖的步行)的人数明显增加，这大大有利于患者日常生活活动(ADL)的自理，而B组提高幅度明显低于A组。下肢运动功能恢复愈好ADL积分愈高，离床活动愈方便。下肢若不做康复，容易发生费用综合征。造成关节挛缩强直，患者生活自理能力就愈差。
脑卒中偏瘫下肢的尽快恢复，有助于患者自信心的恢复和回归社会能力的提高。神经促通技术对下肢运动功能的恢复是一种有效的、积极的方法。
参考文献
1，王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗[M].北京：华夏出版社，1992.101
2，范振华，周士枋.实用康复医学(修订本)[M].南京：东南大学出版社，1998.485～506
3，李冀湘.关于促通技术的几个问题[J].中国康复医学杂志，1990，5(6)：40
4，倪朝民.早期康复对急性脑卒中患者ADL的影响[J].现代康复，1999，3(4)：390
(收稿：2000－02－01)
2脑卒中偏瘫患者的综合康复治疗
脑卒中偏瘫患者的综合康复治疗
现代康复 2000年第4期第4卷 经验总结
作者：张纯孙栋
单位：顺德市第一人民医院，广东顺德528300
1资料与方法
自1995年11月至1999年11月，本科收治脑卒中偏瘫患者223例，均符合全国第二次脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准，随机分组，其中综合康复治疗组(综合组)113例，对照组110例。脑出血75例，脑梗塞137例，混合性中风11例;男性141例，女性82例；病程最长1年，最短半个月；平均年龄57.6岁。所有病人均进行详细的神经系统检查以及头颅CT检查，均为清醒、生命体征平稳患者。病人在进行治疗前均进行1次ADL能力评定，运用Barthel指数评估，测定内容包括进餐、穿衣、个人卫生、使用器具、大小便控制、床椅转移、行走等。上下肢功能用Fugl－Meyer法评估。经治疗1个月后再进行1次评定，两组进行疗效比较。
综合康复治疗组在临床药物治疗同时，对其进行：(1)电针治疗（传统针灸治疗，根据患者病情进行辨证施治，取百会、曲池、内关、合谷、梁丘、足三里、三阴交、阳陵泉、解溪等穴位加减）。(2)推拿治疗：以揉法为主，减轻患肢肌肉及关节肿胀及疼痛。(3)传统理疗，以减轻关节僵硬及疼痛、减轻水肿。(4)中药治疗，进行辨证施治：①气虚血瘀型，选用补阳还五汤加减。②肝阳上亢型，选用天麻钩藤汤加减。③风痰上阻型，选用涤痰汤加减。(5)运动再学习方法治疗：其内容为患肢肌肉活动和患肢运动功能的特殊训练，以及防止患肢和健肢的代偿活动。此方法包括：①上下肢功能训练。②床上训练。③从仰卧到床边坐起训练。④坐位平衡训练。⑤站起及坐下训练。⑥站立平衡训练。⑦行走训练。对照组病例共110例均在临床药物治疗同时，给予针灸、推拿及进行未经指导的自我锻炼。两组分别于1个月后评定患肢运动功能及ADL，进行比较。
2结果
见表1。表1为两组治疗前后Fugl－Meyer指数比较，结果表明治疗后综合组的各项评分明显高于治疗前的同时，也显著高于对照组各项记分(P均＜0.05)。133例综合组治疗前Barthel指数为39.4±9.2,治疗后为76.7±24.3；110例对照组治疗前为40.5±8.4，治疗后为50.4±25.8，前者治疗后平均计分明显高于治疗前的同时，也显著高于对照组，P均＜0.01。
表1两组脑卒中偏瘫患者Fugl-Meger评分(±s)
项目 治疗前 治疗后 综合组（113例） 对照组（110例） 综合组（113例） 对照组（110例） 上肢 16.34±9.32 16.62±9.34 23.75±10.69 19.22±7.26 下肢 18.75±9.20 18.33±9.47 26.15±8.72 21.69±8.32 腕和手 8.27±10.31 8.63±10.09 17.26±10.27 12.17±9.79 平衡 9.37±3.52 9.72±2.18 10.46±1.82 9.93±1.47 感觉 18.50±8.14 18.63±8.374 21.69±5.48 19.52±6.17 关节疼痛 41.37±3.42 1.76±3.19 43.52±1.76 41.93±1.29 关节运动 42.81±4.50 42.63±4.38 44.00±2.89 43.27±3.20 运动总分 38.76±8.43 38.87±8.69 69.57±21.89 40.26±22.33 总积分 148.36±35.49 149.54±35.63 188.97±37.62 164.72±38.79
注：与对照组比较P均＜0.05，两组与治疗前比较P＜0.013讨论
脑卒中患者致残率很高，主要是肢体功能障碍，日常生活活动能力降低。脑卒中偏瘫患者经过综合康复训练后，ADL能力和上下肢功能显著提高。而在传统治疗基础上自我训练由于无针对性，肢体功能及ADL能力的恢复均较慢，甚至无恢复。
本文资料可以看出，治疗组患者肢体功能及ADL功能均较治疗前有明显的差异（P＜0.001）。说明脑卒中的现代康复技术对于运动模式的改善确有明显的作用，与以往报道一致[1～4]。
参考文献
[1]殷秀珍.现代康复医学诊疗手册[M].北京：北京医科大学和中国协和医科大学联合出版社，1995.21
[2黄永禧、徐本华.中风病人的运动再学习方案[M]，北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999.55
[3]王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗[M].北京：华夏出版社，1990;58～60
[4]张继荣.31例脑卒中患者ADL能力评价与康复训练[J].中国康复，1995,12:178
收稿：2000－02－22
3血脑屏障和脑白质的保护—脑卒中未来的盾牌
目前，美国食物与药品监督委员会（FDA）唯一批准的治疗急性缺血性卒中的药物只有重组组织纤维酶原激活剂（rt-PA）。由于超过98%的小分子药物和几乎所有的大分子药物不能穿越血脑屏障（BBB），不到1%的药物研发中心和神经科学机构致力于开发BBB靶向的神经保护药。
而大部分脑缺血研究仅限于神经元胞体密集的脑灰质，却忽略了同样重要的脑白质。因此，对BBB和脑白质的研究就成为科学界关注的新的热点问题。
一、脑缺血BBB的保护
中风治疗的难点在于中枢神经系统存在BBB。BBB是血液和脑组织之间的唯一屏障，它的超微结构包括血管内皮细胞、内皮细胞之间的紧密连接、细胞外基质和包绕在外周的星型胶质细胞的突起，这三层结构几乎拒绝了血液中所有的物质的进入，同时也阻止了神经保护药物的进入脑组织。人脑中有根毛细血管，总长可达公里，毛细血管血管表面积可达。如果能充分利用与脑组织紧密接触的优势，将具有神经保护作用的物质（如细胞因子和神经营养因子）有效地带入脑组织，就能更有效地防治缺血性脑卒中。
最新研究成果：①BBB具有特异的受体，受体介导的物质转运在常达5小时的脑缺血时仍然保持较高水平，而且在脑缺血/再灌注后能迅速恢复到缺血前水平，这为缺血脑组织应用保护药物提供了可能。②“木马技术”：是指将具有保护作用的药物或基因携带到BBB上的木马分子上，通过BBB上内源性多肽转运系统携带入脑组织中。这项技术已经在啮齿动物、恒河猴和人类进行试验，发现静脉输注神经保护药物和基因的载体，通过与BBB上特定的木马分子结合进入脑组织，显著减少脑缺血模型的梗死面积和提高了神经功能的恢复水平。
二、脑缺血白质损伤的保护
脑白质是由神经元的轴突和包绕轴突的胶质细胞组成。目前缺血性神经保护研究大多限于皮层，针对于神经元的损伤，而对占有脑组织50%的白质损伤的研究鲜有报道。
急性脑缺血时白质损伤的机制：脑缺血缺氧引起脑组织可利用的ATP减少，细胞膜表面钠/钾泵逆转，导致钙内流增多，细胞内钙超载，从而激活一系列酶系统，引起轴突变性死亡。同时，缺血缺氧的环境也促进脑组织释放毒性谷氨酸，导致包绕在轴突表面的胶质细胞死亡。因此，针对上述机制的治疗措施为白质损伤的保护治疗提供了基础。研究发现，降低血压、降低血中高同型半胱氨酸和应用他丁类药物能减缓弥漫性白质损伤的进展。
总之，血脑屏障和脑白质的神经保护研究是目前学术界的新兴领域，针对此损伤机制研究缺血性神经的保护已经成为目前的研究热点问题，可能为缺血性脑血管病的防治提供新的治疗策略。
ISC在四季如春的旧金山召开，也的确带来了脑卒中春天的气息，整个会议组织得非常严密，各专业、各学科积极参与，充分体现出脑卒中防治工作的系统性，美国的初级卒中中心、加拿大的安大略卒中体系都显示出脑卒中组织化治疗模式的优势，而美国和加拿大均强调遵循指南、尊重临床证据的临床思维也是我们应该效仿的榜样，除此之外，投入更多的热情到社区、到患者才是根本预防脑卒中的手段，ASA在会议期间充分展示了他们在社区及患者教育等方面的卓越工作和成绩，我们也在政府的关注下开展了一系列的相关研究，近年来，在北京市政府、北京市科委和北京市卫生局的支持下，我们开展了脑卒中紧急救援体系的建设工作，明确了脑卒中救治环节的延误因素，提出了相应的整改措施，并已经在北京市建立了以北京市脑血管病中心、首都医科大学宣武医院为核心，辐射市区和远郊区县的脑卒中防治网络，我们深信，我国脑卒中防治的春天正在来临，为更多的患者解除病痛将是我们不懈努力的方向。
4脑卒中的起病情况简介
脑卒中发病是许多危险因素综合作用的结果，起病原因各不相同，但值得注意的是约10％-37％有TIA(短暂性脑供血不足)病史者最终发生完全性脑卒中或再发。从第一次TIA发作到发展为缺血性卒中的时间，可从几小时到几年，但多数在第一年内。故各国神经病学和神经疾病流行病学家现已非常重视对TIA的监测和防治，以减少脑卒中的发生和(整理)发展。
5貌似急性脑卒中的低血糖脑病
貌似急性脑卒中的低血糖脑病
脑与神经疾病杂志 2000年第2期第8卷 来稿摘登
作者：张东素田西菊杨晓红
单位：张东素（071000保定市第一医院神经内科临床资料）；田西菊（071000保定市第一医院神经内科临床资料）；杨晓红（071000保定市第一医院神经内科临床资料）
1.一般资料本组32例：男20例，女12例，男∶女2∶1.2。发病年龄：60～76岁，平均68岁，本组糖尿病史30例，发病前均有服用降糖药物消渴丸，优降糖史。有高血压病史20例，冠心病9例，既往有脑梗塞病史9例，发病前合并发热、感染、腹泻6例。
2.临床表现32例均表现为精神症状和意识障碍；定向力障碍5例，谵语8例、躁动7例、嗜睡12例、昏迷7例，表现为TIA2例、失语右侧偏瘫11例、左侧偏瘫9例、锥体束征26例，13例伴有交感神经兴奋症状、面色苍白、出冷汗、心动过速，32例均拟诊急性脑血管病收住院。
3.辅助检查本组化验血糖0.9～2.4mmol/L，平均1.6mmol/L，入院1～3天内行脑CT或MRI检查，未提示出血和新近梗塞病灶。
4.治疗及转归本组病例经检查诊为低血糖脑病，迅速给予50%葡萄糖60～120ml静点，15min～2小时内意识转清、偏瘫及局灶神经症状恢复。有6例病情反复，再次出现低血糖脑部症状，重复上述治疗、症状恢复。以后调整降糖药物，使血糖维持正常，痊愈出院。
讨论本组病例特点：①大部分为老年，年龄在60岁以上，大多有糖尿病史和服用降糖药物史，近年随着老年糖尿病的发病率增加和不断更新的降糖药物应用，低血糖脑病的发生率不断增多，提示老年人对降糖药物特别是磺脲类降糖药物耐受性差，尤其是当合并感染、发热、进食不足情况下更易引起低血糖，造成低血糖脑病，应引起临床重视。此外，本组有2例表现形式为TIA，反复发作，经观察TIA时，测血糖1.4～1.9mmol/L，故对TIA患者也应注意血糖变化，防止误诊；②本组低血糖大部分表现为精神症状、意识障碍和大脑半球局灶定位体征，一部分伴有交感神经兴奋症状，提示：低血糖对机体的影响主要以神经系统为主。主要累及脑部和交感神经、低血糖首先导致大脑皮质神经细胞变性和坏死，同时也引起脑血管的改变，随着低血糖时间延长，血管内皮细胞，平滑肌细胞也发生变性和坏死；毛细血管内皮细胞变性、肿胀，使毛细血腔变窄、导致脑循环障碍。此外，本组20例有高血压病史，9例有冠心病史，9例既往有脑梗塞病史，这些脑动脉硬化潜在因素，也是造成低血糖循环障碍的原因之一。
低血糖脑病的预后取决于低血糖的原因、程度、时间和发展速度。笔者认为，对于有糖尿病和服用降糖药物的老年患者，在出现脑部症状和交感神经症状时，应及时化验血糖，对于反复TIA的病人，也应监测血糖，如发现低血糖，及时纠正，低血糖引起的脑损害是可逆的。
(1999-10-15收稿)
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