概念：冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是粥样硬化病变致使冠状动脉狭窄、闭塞，影响冠状循环血流，引起心肌缺血、缺氧的心脏病。冠心病由于病变的部位、范围及程度不同，分为隐匿型冠心病、心绞痛
1冠状动脉粥样硬化性心脏病概念
概念：冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是粥样硬化病变致使冠状动脉狭窄、闭塞，影响冠状循环血流，引起心肌缺血、缺氧的心脏病。冠心病由于病变的部位、范围及程度不同，分为隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死、心肌纤维化、猝死。常见的有隐匿型冠心病、心绞痛、心肌梗死。
2冠状动脉粥样硬化的分布特点是什么？
大量临床实践证明，前间壁的心肌梗塞最常见，其次为下壁、高侧壁、左室广泛梗塞，这是因为各支冠状动脉粥样硬化的发生率是不一样的。病理解剖证实，冠状动脉粥样硬化的斑块好发于前降支上、中1/3和右冠状动脉中1/3，其次为旋支。后降支发生粥样硬化斑块比较少见。左冠状动脉主干常在病理晚期方出现较严重的粥样硬化狭窄。进入心肌内的冠状动脉小分支很少出现粥样硬化斑块。粥样硬化可发生于单支，也可发生于多支。其分布形式多数呈节段性、局灶性狭窄，也可广泛分布于一个或多个分支。根据北京阜外医院对100例冠心病患者尸检中645个斑块的分布和形态学观察，发现冠状动脉粥样硬化斑块自起始部直至末梢往往呈螺旋状或不规则分布，其原因可能与冠状动脉血液动力学的改变有关。从冠状动脉横断面观察，斑块大部分在动脉壁呈半月形或偏心性分布。呈现同心圆状的斑块较少见，而且常出现在粥样硬化斑块的晚期。斑块在动脉壁上往往是靠心肌一侧的病变较对侧轻，其原因未明。由于斑块在动脉壁上分布不均匀，因此在未发生动脉粥样硬化或病变较轻的一侧，动脉壁内的平滑肌和弹力纤维仍保持一定的弹性和收缩能力，这对维护和改善冠状动脉侧支循环可能有一定作用。
3冠状动脉粥样硬化始于什么年龄？
冠心病多发生于40岁以上的中老年人，因此，人们往往产生一种表象认识，好象人们40岁以后才开始发生动脉粥样硬化，其实不然。一项最新的病理生理学研究证实，动脉粥样硬化始发自少儿期，并随着年龄的增长逐渐加重。这是我国科研人员首次通过对人体新鲜心脏标本进行病理生理学研究得出的结论。这一成果为我国防治动脉粥样硬化提供了可靠依据。
“八五”期间，中国医科院阜外心血管病医院等单位的科研人员选取327例15～39岁北京、南京、宁波渔区居民非正常死亡者的新鲜心脏标本，进行病理生理学比较性研究。结果动脉粥样硬化病变总检出率达68.3%，并证实北京仍属动脉粥样硬化高发区，病变检出率达75.8%。冠状动脉内膜增厚、管腔狭窄、血管老化等症状北京人最早在20岁即可出现，而低发区约晚5至，这可能与饮食结构有关。从形态学特点分析，北京标本中70%以上的粥样硬化斑块为进展型，如不及时控制，极易发生斑块出血、附壁血栓形成，引起青壮年猝死或诱发心肌梗塞。对一组高危人群新鲜心脏标本的研究发现，其晚期动脉粥样硬化病变比普通同龄人高出一倍，且集中在20～30岁。这一发现提示：过度吸烟、酗酒等不良生活方式及忧虑、压抑、狂躁、恐惧、绝望等精神因素是导致年轻人过早出现动脉粥样硬化的危险因素。
由此看来，动脉粥样硬化的发生是一个十分漫长的过程，是多种危险因素长期、反复作用于大、中型动脉的结果，它随着年龄的增长逐渐加重，因而人们从青少年开始就应该建立健康的生活方式，加强血管保护，重视健康积累，预防动脉粥样硬化，预防心脑血管病的发生。
4冠状动脉粥样硬化狭窄的程度分几级，与冠心病发病有何关系？
冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄的程度，在病理学上常依据狭窄最严重部位的横断面，分为四级，即：
Ⅰ级：管腔狭窄面积在25%及以下；
Ⅱ级：管腔狭窄面积在26%～50%；
Ⅲ级：管腔狭窄面积在51%～75%；
Ⅳ级：管腔狭窄面积在76%～100%。
这种简易的分级方法经全国冠状动脉粥样硬化病理普查使用，基本上能显示冠状动脉粥样硬化狭窄程度上的等级划分，并能用来研究冠状动脉粥样硬化狭窄与冠心病发病间的关系。一般Ⅰ～Ⅱ级粥样硬化并不引起明显的冠状动脉血流量的减少，除合并冠状动脉痉挛外，与冠心病发病并无直接影响。Ⅲ级以上的狭窄方与冠心病的发病有直接的关系。病理解剖检查显示，冠心病心绞痛的病人，至少有一支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75%以上，也就是说，冠状动脉达Ⅳ级以上粥样硬化狭窄者，占绝大多数。这可能与尸检病例的粥样硬化程度多在晚期有关，也可能是侧支循环形成的结果，亦即侧支循环形成者，则冠状动脉的主支有更严重的阻塞才会发生心绞痛。1989年北京阜外医院对109例心梗尸检中冠状动脉粥样硬化狭窄重新作了检查和分析，结果表明，动脉粥样硬化病变在前降支发病率最高，且狭窄最为严重，其次是右冠状动脉主干、左旋支，左冠状动脉主干严重狭窄病变较少见。
5冠心病患者QT离散度与冠状动脉病变的关系
QT离散度(QT dispersion,QTd)被认为是反映心室复极离散程度,即心肌电不稳定性的简单无创指标。既往对QT间期延长会增加恶性心律失常和猝死等的研究报道较多,而对QTd与冠状动脉病变的关系报道较少。本研究旨在通过观察QTd与冠状动脉病变的关系,探讨QTd的临床意义。
资料和方法 选择86例冠心病患者全部经冠状动脉造影证实,男性71例,女性15例,年龄33～70(54.4±8.8)岁。其中心绞痛组25例,陈旧性心肌梗死组61例。对照组正常健康者30例,男性19例,女性11例,年龄30～70(52.3±7.4)岁。QTd测量采用同步12导联心电图记录,选择①波形清楚,剔除T波不清楚或TU分界不明显的导联,每例可测导联不少于9个;②均为窦性心律无传导阻滞;③除外服用过影响心肌复极的药物及家族性QT间期延长综合征者;④测量方法:QT间期起点为QRS起点,终点为T波下降支与等电位线交点。每个导联连续测量3个心动周期的QT间期,取其平均值,以不同导联最长QT间期(QTmax)与最短QT间期(QTmin)的差值即为QTd。QTd检测后1周内采用常规方法进行选择性冠状动脉造影,冠状动脉或其大分支血管管腔直径狭窄≥50%为病变血管。所有资料均以±s表示,采用t检验做统计学分析,以P<0.05为差异有显著性。
结果 冠心病心绞痛组QTd(66.48±22.36);陈旧性心肌梗死组QTd(69.17±12.54);正常对照组QTd(22.20±6.22)。冠心病2组QTd明显大于正常对照组(P<0.01)。冠心病组QTd随着冠状动脉病变支数增加而增加,单支QTd(52.13±9.12);双支QTd(99.86±11.42);3支QTd(79.01±12.43)。病变支数组间比较差异显著(P<0.05)。陈旧性心肌梗死患者不同病变部位的QTd:下壁(69.08±12.41);前壁(68.74±12.58);前间壁(70.18±13.73);组间比较差异不显著(P>0.05)。
讨论 本组结果显示,冠心病组QTd明显大于正常对照组,QTd测定值随着冠状动脉受累的支数增加而增加,QTd与心肌梗死部位无关。说明QTd可反映心肌缺血的程度,有较大的临床实用价值。据文献报道QTd延长与中度以上的冠状动脉狭窄有线性相关,是诊断冠心病的敏感指标,QTd作为无创性的检查已逐渐应用于心血管病的监测,冠心病QTd增加的重要机制是心肌缺血导致心室肌复极不同步性和电不稳定性。QTd较传统QT间期更能反映心肌复极的时间差异。新近的研究表明,心室肌中层M细胞单相动作电位延长和心室肌内膜、外膜及中层M细胞之间不应期的不一致,最终导致QTd增大。Zabel等用动物实验证明,体表心电图QTd与心内膜单相动作电位时间离散度显著相关(r<0.61)。冠状动脉病变支数增加使节段性复极差异加大,临床上缺少有效的检测项目来预测冠状动脉狭窄程度,在急性心肌梗死后心脏性猝死的预测中QTd已确立一定的临床地位。本组结果提示QTd作为一种辅助性的诊断指标,可用于胸闷、胸痛患者冠状动脉狭窄程度的预测,提高冠状动脉造影的阳性率。
刘彤梅(100037 北京,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院心内科)
林淑娟(100037 北京,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院心内科)
陈刚(现在黑龙江省医院公费心内科,黑龙江省哈尔滨市,150030)
张俊玲(山西省大同市第三人民医院)
王东颖(华北石油总医院)
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