微创肝切除术是肝胆外科手术中最复杂的手术之一。肝切除术是结直肠癌肝转移的标准治疗方法，然而高复发率是一个持续存在的问题。再次肝切除术是对复发继发性肝癌的一种可行的治疗方法，但是再次肝切除术在技术上很具有挑战性，先前手术引起的粘连可能会增加手术时间、并发症和转换的风险，因此只有少数患者使用了微创再次肝切除术。
在此我们展示了一列Glisson蒂入路的机器人肝中叶切除术的案例，该手术用于治疗一名患有复发性结直肠癌肝转移的患者，由巴西的马查多医生完成。
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病例报告
这位75岁的男性患者于10月接受了乙状结肠癌伴肝转移瘤（T3N1M1）的开放性切除手术。术前磁共振成像（MRI）显示存在6个肝转移瘤，并经正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）证实其大小为1.3-4.5cm。然后他接受了12个周期的化疗（FOLFOX），具有明显的治疗反应，并被转介到肝脏外科医生进行手术治疗。
术前MRI显示有5个转移瘤（缺失一个转移瘤），PET-CT只显示一个转移瘤（位于S1），存在于8/4a肝段的转移瘤在术前MRI中并未被发现。然后他通过开放入路对位于3、8、6肝段的4个转移瘤进行了非解剖性切除，并对位于S1的转移瘤进行了射频消融。两个切除病灶的病理反应完全消退（肿瘤回归1级），但另外两个切除的病灶仍处于2级（即有极少量残留癌细胞分散在纤维中）。尽管缺失了一个转移瘤，但基于病理学反应，转介团队决定进行观察。
然而在随访期间，他在缺失转移瘤的同一位置（S8 / S4a）出现局部复发。最初他接受射频消融治疗，但出现早期局部复发。此时，患者要求寻求第二意见，并被转介到马查多医生这里。
MRI中显示有一个占据中央肝段的大转移瘤，PET-CT显示活性仅在此瘤中，未发现其他活动部位。S1射频消融灶未显示活动。多学科团队决定行新辅助化疗后进行肝切除术。4个化疗周期后，MRI显示肿瘤稳定，指示进行肝中叶切除术。肝容积测量显示未来肝剩余体积为73.3%。提出机器人手术方案，并取得了同意。
（图1）
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手术过程
手术采用了da Vinci Xi系统，放置了四个机械臂（四个8mm trocar）以及一个额外的腹腔镜口（12mm）（图2）。外科医生坐在机械臂控制台前，助手站在患者左侧执行吸引、冲洗、夹闭和更换机器人手术器械。手术开始时先切除之前腹腔镜手术的粘连组织。术中超声检查定位肿瘤，并确定其与肝中静脉，肝右静脉和肝门的关系。
用Foley导管环包肝十二指肠韧带，间歇性地进行Pringle法以阻断入肝血流。在Pringle法下，将S3和S4b之间的桥梁切断，显露出Rex隐窝。做两个小切口以达到S4b的肝蒂（Glissonean pedicle），用hem-o-lok结扎。沿镰状韧带将肝实质分离，找到S4a的肝蒂并用hem-o-lok结扎。使用机器人双极钳在持续的盐水冲洗下分离肝脏。
此刻肝门板已经打开，用机器人钳夹找到并环包右前肝蒂（段5和段8）。使用可拆卸血管夹暂时阻断右前肝蒂。术中荧光成像显示中央肝段（4、5和8）完全失血。
通过缺血变色电灼出未来的切除线，然后在右后区和右前区之间打开肝脏。将左外侧叶和段4之间的界面切开，暴露肝中静脉，将其环绕并用hem-o-lok结扎。继续切除肝脏，向上切除直到肝右静脉的根部并保留之。最后用hem-o-lok结扎前肝蒂，肝中叶切除术完成。
检查切面是否有胆汁漏出和出血。手术标本通过之前的J型腹腔切口的延长部分（8毫米）移除，并在腹腔内置入闭式引流管。全程手术时间为420分钟，无输血。病理学证实了诊断并确认了手术切缘。恢复期无异常，患者于术后第四天出院。手术14个月后，患者病情良好，没有并发症。
（图2）
主编｜赵清 审核｜祎禾 排版｜miya
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