【读片时间】第1285期：右头臂静脉静脉瘤

右头臂静脉静脉瘤

【临床资料】

患者女，43岁。1个月前体检发现纵隔右侧增宽。自述2年前开始剧烈活动后心悸、 憋气。

体检无阳性体征，实验室检查无异常。

图1右头臂静脉静脉瘤

a. X线胸片示纵隔右缘向外膨隆，呈均匀软组织密度，边缘光滑；b. CT平扫示右前纵隔类圆形肿物，界清，光滑，密度均匀，壁有点状钙化（↑）；c～f. c，平扫T1WI示肿物呈混杂稍高信号，其前部呈低信号；d，平扫T2WI示肿物内有明显高信号区，其前部仍呈低信号；e、f，增强后肿物明显强化，但其前部仍呈低信号，边缘可见低信号包膜影。回顾性分析冠状位图像发现病变与右侧头臂静脉间有可疑的局部通道（↑）【影像学表现】

1.超声心动图疑为心包囊肿。

2.胸片纵隔右缘自升主动脉至右房中部水平向外膨隆，呈与心影一致的均匀软组织密度，边缘光滑（图1a）。

3.CT平扫见右前纵隔类圆形肿物，边界清楚，光滑，位于主动脉弓及上腔静脉前方， CT值40～50Hu，均匀，壁有点状钙化（图1b）。未行增强扫描。

4.MRI平扫T1WI病变呈混杂稍高信号，其前部呈低信号（图1c）；T2 WI可见明显高信号区，肿物前部仍呈低信号（图1d）。增强后病变区明显强化，但其前部仍呈低信号，边缘可见环形低信号包膜影（图1e、f）。

【诊断与鉴别诊断】

本例肿物位于前纵隔，边界清楚，光滑，周围脂肪界面清晰，首先考虑为良性肿瘤。超声心动图检查疑为心包囊肿，但根据CT和MRI所示的肿物密度和信号可以排除。前纵隔最常见的良性肿瘤为胸腺瘤和成熟畸胎瘤。成熟畸胎瘤多含有液体、脂肪、软组织和钙化成分，其中脂肪成分和钙化在CT和（或）MRI上具有特征性密度和信号表现，与本例表现不符。因此本例术前考虑为前纵隔良性肿瘤，胸腺瘤可能性大。

【手术记录与病理】

囊性肿物位于右前上纵隔，约8cm×7cm×7cm大小，与周围组织轻度粘连，压迫肿物时体积明显缩小，内无血栓；分离肿物并追踪至左右头臂静脉汇合处前方，见其与右侧头臂静脉 间有直径2cm的交通。

术中诊断:右头臂静脉静脉瘤。

病理结果:静脉瘤。

【讨论】

胸部静脉瘤罕见，多发生于头臂静脉或上腔静脉。临床常无症状，或仅有轻微胸骨后不适 或疼痛，通常因胸片上纵隔增宽偶然发现。胸部静脉瘤病因不明，可能与先天发育缺陷或畸形、创伤、炎症、血管壁退行性变有关，其中真正先天性者十分罕见。本例患者无胸部外伤和手术史，亦无纵隔炎症等病史，推测其发生可能与该处血管壁先天性发育缺陷有关。胸部静脉瘤 的主要并发症包括肺动脉栓塞、静脉瘤破裂、受累静脉闭塞，除发生并发症或肿物快速增大者外均应保守治疗。文献报道胸部静脉瘤可有以下表现：

1.平片前上纵隔增宽，改变体位、呼吸相时可有形态变化，心力衰竭时体积可增大，但不具有特征性。

2.CT头臂静脉局限性扩张（梭形）或前上纵隔囊性肿物（囊状），位于主动脉弓及其分支前方，有明显强化，且当经肘前静脉注射对比剂时其强化峰值时间早于主动脉，内部有血栓时有充盈缺损。

3.MRI典型者T1WI可显示肿物与大静脉连接处呈流空信号，而囊内慢血流呈高信 号，电影MRI可清楚显示瘤内血流，但由于静脉瘤内血流速度、方向不一，其在MRI上可呈混杂信号而不具特征性。

4.静脉造影双侧头臂静脉造影为确诊的金标准，但除拟手术者外，CT、MRI也多可明确诊断。

本例术前将MRI上静脉瘤内血流所表现的不典型混杂信号和病变前部始终存在的流空影误认为是肿瘤内异质性的反映，而又未行CT增强检查进一步明确病变的血管性质及其与纵隔血管之间的关系，以致误诊为前纵隔肿瘤。

胸部静脉瘤虽然罕见，但因其属于血管性病变，采用恰当的影像学检查方法能够明确其性质。当发现前上纵隔肿物时，应注意观察肿物与纵隔血管之间的关系，CT增强检查或MRI 检查如能证实其为血管性病变，特别是显示出病变与静脉间存在局部通道，则有定性诊断的意义。

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