本期作者
作者：杨智君
术者：刘丕楠毕智勇杨智君
内镜和颅底解剖班风采
概 述
鼻漏的形成
病因
创伤性：外伤（最常见）医源
非创伤性：肿瘤、脑积水、先天畸形、自发性（好发于围绝经期肥胖女性）
临床表现
持续、间断性鼻溢液
头痛
气颅
颅内感染
肺炎
合并损伤表现
定性诊断
定位诊断
颅底CT：明确骨缺损，间接征象
磁共振：软组织变化，明确合并损伤，水成像
CT脑池造影：金标准
CT扫描要求：
颅底平扫+矢冠状重建
层厚：0.75毫米
诊治流程
定位诊断
定位诊断：漏口定位
了解不同影像的作用
明确矢、冠、轴三个方位的作用
寻找直接证据、间接证据1. 找气化发达的窦腔2. 找存在炎性改变的窦腔3. 自发性鼻漏漏口多位于蝶窦侧壁、筛板
不同影像的作用
HRCT CTC
额窦
筛窦
蝶窦侧壁 鞍底
漏口多位于气化发达的窦腔
骨质缺损处不一定是漏口
肿瘤引起鼻漏多为垂体瘤致鞍底破损
医源性： 漏口不一定在术区
罕见案例-漏口位置在肿瘤对侧
外科治疗保守治疗适应症：创伤性脑脊液鼻漏
治疗方法：
体位疗法
抗生素
降低颅内压：禁用力
缓泻剂
抑制脑脊液分泌
创伤性鼻漏
保守治疗无效的急性鼻漏（保守治疗1-2周无明显缓解者）
慢性鼻漏
再发/复发性鼻漏
迟发性鼻漏
伴有反复颅内感染的颅底缺损/气颅
自发性鼻漏（自愈的可能性非常小）
手术入路
经眉弓硬膜外入路
适应于：
额窦后壁漏口
颅底缺损不大
漏口定位明确
额部硬膜外/下入路适应于：
偏离中线的额窦后壁漏口
较大的额筛交界漏口
漏口定位明确
额部硬膜下入路筋膜翻转前颅底加固术
适应于：
多发前颅底缺损
颅底骨缺损大
漏口定位不能完全确定（排除蝶窦 岩骨漏）
合并需要开颅处理的病变
冠切双额开颅的优缺点
优点：①封堵漏口效果可靠；②作为其他方法的补救。
缺点：①脑组织创伤大；②永久性失嗅；③术后额部头皮营养障碍；④术后头皮及额窦感染。
内镜经鼻手术适应症：
筛窦、蝶窦及筛板漏口
漏口明确
骨缺损不大
原发病变可经鼻腔处理
修补材料
筋膜：内镜修补最常用材料。脂肪：鞍区修补常用。鼻中隔粘膜瓣：颅底缺损较大时制备。
内镜技术要点
1. 充分切除筛房，充分开放蝶窦。2. 认真地清创。3. 浴缸塞式填塞。4. 充分的支撑。
浴缸塞
围手术期管理
禁止用力
术后平卧1周（经鼻）
术后1周应用缓泻剂
使用抗生素
低剂量甘露醇
抑制脑脊液分泌
原发病处理
不常规腰穿置管
高危病人
小 结
熟悉副鼻窦及颅底断层解剖。
不同病因漏口分布特点不同。
不同影像检查显示特点不同，结合不同检查进行漏口定位。
CTC是定位漏口的金标准。
尽量选择创伤小的术式。
高危病人术前应充分评估。
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