王世杰{中医药信息，1993，（1）,6-8}
大黄苦寒,《本经》谓其:“荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化谷,安和五脏。”本文拟就当代老中医应用大黄泻下作用的经验作以整理分析,作引玉之砖.
急下清热邪
大黄清热邪,乃借其泻下之作用,以使邪从大便而出,或折火热炎上之势。如江苏秦正生老中医治小儿外感热病,为使邪多一出路,不论大便燥结与否,常用制大黄合石膏通便以泄热。秦氏治小儿高热昏迷,亦用大黄苦寒生用,以泻阳明腑热,下其上潘之火势(1）。广东钟明远老中医曾治一暑温逆传心包者,处方为生石膏20g(先煎),真犀角(磨汁入药)、连翘、生地、玄参各6g，川曹蒲、全蝎各g3、生大黄10g(研末,泡开水,去渣入药)。钟氏以为生大黄、直奔阳明,通其腑气,即仲景急下存阴之治(2)。另如败血症,全身感染严重,毒热交织明显,证见高热烦渴、神昏躁扰,脘腹胀满,便结溲短,口气臭秽,舌红苔黄。张谷才教授对其治疗以通腑来逐邪,每用承气类而起奇效（3）。不难看出,大黄清热邪,每在危重之时急下奏效。
通腑清肺热
肺热肺炎,常见高热烦躁,痰壅气喘不得平卧,甚者谵语躁妄。当此之时,清肺热乃治疗大法。当代名医临床每每用大黄,一则肺炎至此,多有大便秘结或腹痛拒按或矢气频频,大黄可以泻下通便。更重要的是肺与大肠相表里,大黄通腑气,使肺热下行且能排毒也。浙江马莲湘常用麻杏石甘汤加葶苈子、天竺黄、大青叶、大黄、黄芩、莱菔子、银花、连翘等,合牛黄清心丸、紫雪丹同用,马氏言此取效较速（4）。宁波钟一荣对肺炎邪毒入营血或上扰神明时,拟解毒清营汤:川连6g、大黄5g、丹皮15g、清甘草5g、陈皮5g、鲜菖蒲15g、赤芍15g、生地15g、生石膏50g、知母10g、黄等15g,钟氏强调在病前、中期有大便秘结者应予通里是尚(5)。曹鸣高教授认为肺炎若见持续高热、谵语、渴喜凉饮、腹痛、矢气频频、舌绛苔黄、齿垢唇焦,脉实等种种燥实证而元气尚可者,则非急下存阴不可。凉隔、承气、量其轻重而进之（6）。
通便泻胃火
阳明胃热为便秘实证之主要原因,大黄可通过其通便作用而使胃火得以清泻。沈楚翘对急性乳腺炎胃热盛、症见高热口干、溲黄便秘,局部红肿热痛,脉滑数苔腻。治疗用药在瓜萎牛蒡汤加减(瓜萎、牛蒡子、蒲公英、留行子、银花、连翘、橘叶、香附、路路通、当归、赤芍等)基础上加黄连、黄芩、大黄。沈氏以为大黄一味,气味俱厚,苦寒泄降,荡涤阳明实热,功专效速,用于乳痈阳明热盛伴便秘时,用6一10g,可起釜底抽薪,热退肿消之效〔7〕。谭敬书教授治疗胃火上炎之鼻渊、重清泻阳明,拟升麻解毒汤(升麻 葛根 赤芍 鱼腥草 蒲公英 白芷 桔梗 苍耳子 生甘草等)。当胃腑热盛,大便秘结者,加入大黄、生石膏（8）。“便秘”在此作为应用大黄之一个具体指征,这也是大黄应用之常法。常、变法之异,在于对病因病机的认识和大黄泻下作用的理解.这些又取决于反复实践基础上的经验。
泻下降肝火
肝火为病,内热充斥,便秘、尿赤时有发生。历代有用大黄以通腑泻热,引热以大便而出者,方如《丹溪心法》之当归龙荟丸、《小儿药证直诀》之泻青丸等。黑龙江老中医吴惟康治疗肝火郁热型眩晕病即用钱乙的泻青丸以疏之清之.药用当归15g、川芎10g、柏子10g、羌活10g、防风10g、大黄5一10g、鱼腥草15g、竹叶5g。吴氏以为,大黄苦寒味厚、直入厥阴而散泻之,以折其火热(9).赵金铎治肝阳化风、血热上冲所致之头痛,拟凉血清肝汤:生地16g、赤白芍各9g、丹皮9g、元参12g、龙胆草6g、柴胡6g、决明子30g、菊花9g、酒大黄9g、枳壳9g、甘草9g（10）。赵氏用此方酒大黄以便秘为指征又不拘于大便秘结。
泻下通便利湿热
仲景制茵陈篙汤主湿热黄疽。方中大黄荡涤肠胃实热以通腑气,使湿热从大便而去。实树大黄泻下通便利湿热之先范。夭津柴彭年教授治疗胆石症之湿热薰蒸肝胆所致者,法宗清热利湿法,药用金钱草50g，茵陈、龙胆草、虎杖、花蕊石、蚤休、连翘、元胡、权壳各15g，甘草3g,川军10g,土获岑20g(11),柴氏用大黄不但使湿热从大便而出,结石亦从大便排出。近年来,对胆囊炎、胆结石的治疗、大黄已为常用药。黄耀桑教授对胆道感染和胆石症的论治经验中以为大黄为治黄要药（12）。上海焦东海用单味大黄治疗急性胆囊炎取得了满意的疗效。焦氏的经验在于应用大黄的剂量必须“大”、“猛”,一定要使患者达到大黄化(即每夭要有2次以上大便),使之充分体现出“六腑以通为用”、“通则不痛”的中医理论（13）.
大黄泻下利湿热又可用于肠胃湿热证，治疗湿热痢疾的芍药汤即用大黄。周鸣岐老中医治疗胃肠湿热型荨麻疹亦用大黄,其组方为防风10g、荆芥穗10g、桅子10g、黄芩15g、连翘10g、制大黄10g、苍术15g、白藓皮25g、滑石20g.大便秘结者改用生大黄25g、加芒硝10g(冲服)〔14〕.杭州胡培德治疗小儿急性肾炎，证见小便短赤,大便秘结、恶心、呕吐之中焦湿热阻滞型，必加用生大黄6一10g(后下),通腑泄浊,随大便通畅,小便增多,水肿消退亦较快(15)。此处大黄泻便使胃肠下焦湿热俱去矣。
通腑泄湿浊毒邪
慢性肾功能衰竭是一个正虚邪实、复杂多变的病证。对其治疗,应是补其不足,通其有余,通者,通其湿浊邪毒之实。江苏姚九江常在口服汤剂的基础上，辅以通腑泻浊剂,保留灌肠。组方为生大黄15一30g、熟附子15一30g、牡蜘30g、生槐花、紫草、贯众、六月雪各15一30g(16)。唐山王国三对慢性肾功能不全,水毒湿浊塞于胃,使胃气上逆而见呕吐重者配以大黄、黄芪煎汤保留灌肠,意在通腑泄浊。大黄泄水毒湿浊而降顺胃气，拔乱反正（17）。黑龙江张琪研究员治肾病蛋白尿之湿热蕴蓄型,法清热解毒利湿。处方为木通15g、大黄7.5g、车前子15g、萹蓄20g、瞿麦20g、滑石20g、茅根50g、小蓟30g、甘草10g、白花蛇舌草50g.张老以为,大黄一味,取其泄热解毒利水,用量5一10g,一般不宜过大,以免引起腹泄(18).
泻下散瘀结
《本草述》载:“大黄,《本经》首曰下淤血、血闭、固谓厥功专于血分矣.”由于大黄长于下通,故其治疗血证多属下焦,如桃仁承气汤治少腹急结,大黄牡丹皮汤治少腹肿痛等。结合其泻下降热邪之作用,也可用于吐血、衄血,如仲景创造之泻心汤.大黄泻下与化瘀相结合的经典方剂是仲景之桃核承气汤。南京周仲瑛将其用于“流行性出血热少尿期.”周氏据临床所见,认为应用泻下逐瘀药若能大便通利、小溲便可随之增多（19）。姜春华活血化瘀之活血攻下法,用药经验是于活血化瘀基本方中加生大黄、芒硝,使大便泻而瘀结散,对急腹症有一定疗效（20）。张琪研究员治热结下焦,迫血妄行之血尿用大黄泻热毒,破积滞、行痰血,通利二便,则瘀热除而血止川（21）。
泻下痰热瘀结
《本草经疏》言大黄为“湿热胶痰滞于中焦之要药.”《医学衷中参西录》以为其:“能开心下热痰以愈疯狂.”田玉美教授治狂症,大黄用至30g,他认为:“斯痰初起,痰火始结,不论大便闭结与否,可用苦寒劫夺之品,使痰热瘀结假渗泄而去（22）。即大黄祛痰热瘀结借泻下为径。
通下腑气畅气机
胃为传化之腑,以通为用。实邪中阻,腑气不行则可有便结.反之,泻下通便之大黄可通畅气机以降,气。孔柏华曾治一肝胃气痞,脘痞与痰浊中阻案（23）。孔氏治法为抑肝通络,祛痰热湿浊.妙在组方之中用酒大黄3g(开水泡兑)。此酒大黄调杨气机,使气枢转运,胃气有降,出入有序。方利于病邪祛,传化功能恢复。大黄在这里的泻下作用反起到扶正作用(恢复胃的正常生理功能)。或泻或补,贵在妙用。王永炎认为通腑之浊可治气血逆乱。王氏对中风病人的临床统计分析认为:痰热腑实、风痰上扰证占所有证型的50.6%，故拟通腑化瘀法。方用全瓜蒌15一30g、胆南星6一10g、生大黄10一15g(后下)、芒硝10g(分冲).可使腑气通畅,气血得以敷布,以通痹达络,促进半身不遂的好转,又能使阻于胃肠的痰热积滞得以解除,浊邪不得上扰心神,克服气血逆乱,而防止内闭（24）。
结语:大黄大苦大寒,性沉降,以肠腑为主要作用部位,以泻下为主要作用.借此可祛邪热,清肺热,泻胃火,降肝火,利湿热,除浊毒瘀血。应用之要，注重泻下之势而不拘于泻大便之用.
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