本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》8期861-864页
作者：张璐芳，蔡晶，黄邦杏，王泽华
作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科，湖北 武汉 430022
通讯作者：王泽华，电子信箱：zehuawang@
子宫肉瘤是一类较少见的女性生殖系统恶性肿瘤。基于人群的流行病学数据显示，子宫肉瘤发病率为每年（1.55～1.95）/10万。美国子宫肉瘤估计新发病例4910例，占全国所有癌症新发病例（1 688 780例）的0.3%，在子宫恶性肿瘤中的比例不到10%。但子宫肉瘤是最常见的妇科软组织恶性肿瘤，约占所有妇科肉瘤的88%。子宫肉瘤是一类异质性的恶性肿瘤，可以起源于子宫平滑肌组织、子宫间质、横纹肌等。根据WHO（）子宫体肿瘤组织学分类，将子宫肉瘤分为子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤（又分为低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤）及其他少见类型如癌肉瘤、腺肉瘤、横纹肌肉瘤等。其中，子宫平滑肌肉瘤最常见（63%），其次是子宫内膜间质肉瘤（21%），其他类型较少见。不同类型子宫肉瘤预后差异较大，来自德国的研究数据表明，局限于盆腔的子宫平滑肌肉瘤患者5年生存率仅为53.0%，显着低于子宫内膜间质肉瘤（97.2%）。总体上，子宫平滑肌肉瘤恶性程度高，极易发生局部复发和远处转移，患者预后差。子宫肌瘤是最常见的子宫良性肿瘤，可见于50%～80%的女性。因子宫肉瘤与子宫肌瘤的临床表现相似，两者极易混淆。世界范围内，子宫肉瘤的术前诊断率均不高，大部分子宫肉瘤在患者行肌瘤切除术后才得以诊断，在挪威，52.4%的子宫平滑肌肉瘤未能在术前或术中诊断；在美国，不同年龄段的子宫肌瘤患者术后发现子宫平滑肌肉瘤的概率在（9.8～33.4）/万。由于子宫肌瘤是良性肿瘤，保留子宫的手术及保守性治疗（如子宫动脉栓塞、MRI引导的聚焦超声等）在肌瘤治疗中的应用日益广泛；而对于早期子宫肉瘤，标准的手术方式是子宫双附件切除；同时，子宫肌瘤的手术方式，如腹腔镜下肿瘤切除术或分碎术，可导致肉瘤的医源性播散，严重影响了患者预后。因此，术前鉴别诊断子宫肉瘤和子宫肌瘤对于肉瘤患者的治疗非常重要。本文重点对子宫肉瘤的临床特征、影像学检查、分子标记、组织活检等子宫肉瘤早期诊断中的价值进行阐述。
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高危因素和临床特征
子宫肉瘤发病率低，在病因学方面尚无统一意见。以往的盆腔照射与子宫平滑肌肉瘤及癌肉瘤的关系已有报道，但仅适用于少数有盆腔照射史的患者。口服避孕药会增加患子宫平滑肌肉瘤的风险，而非拮抗雌激素会增加患子宫内膜间质肉瘤的风险，这与子宫内膜癌的危险因素相似。肥胖、高血压和糖尿病等是子宫内膜癌的危险因素，但在患子宫肉瘤的妇女中也有发现。子宫平滑肌肉瘤发病年龄常大于40岁，多见于围绝经期或绝经后期。患者可表现为异常阴道流血（56%），盆腔包块（54%）和（或）盆腔疼痛（22%）。低级别子宫内膜间质肉瘤高发年龄为40～55岁，50%以上为绝经前妇女，部分同时患有多囊卵巢综合征或有雌激素及他莫昔芬治疗史，20%无明显症状。高级别子宫内膜间质肉瘤较为罕见，生物学行为和预后介于低级别子宫内膜间质肉瘤和未分化子宫内膜肉瘤之间，发病年龄跨度大（28～67岁，平均50岁），常表现为异常阴道流血、子宫不均匀增大或盆腔包块、宫腔内息肉样赘生物或肌壁间结节。未分化子宫内膜间质肉瘤罕见，多为绝经后妇女，发病年龄平均60岁左右，主要症状为绝经后阴道流血或表现为子宫外转移病灶。子宫腺肉瘤占所有子宫肉瘤的5%～10%，主要发生在绝经后妇女，平均58岁左右，青春期或年轻女性也有发生（30%）。绝大多数来源于子宫内膜，症状和子宫内膜间质肉瘤类似，多表现为绝经后异常阴道流血。而子宫癌肉瘤又名“恶性苗勒管混合瘤”，平均发病年龄70岁，临床表现类似子宫内膜癌，如绝经后异常阴道流血及宫颈口脱出息肉样肿物。综上所述，子宫肉瘤临床表现缺乏特异性，早期诊断需要对本病具有足够警惕性，特别是围绝经期或绝经后期新出现的或者快速增大的“肌瘤”、阴道异常流血患者，应注意考虑本病的可能。
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影像学检查
妇科彩色多普勒超声、CT、MRI和正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等影像学检查是术前鉴别子宫肉瘤和子宫肌瘤的重要手段。但目前尚无任何一种影像学检查能为患者提供可靠的术前诊断依据。盆腔超声可以辅助评估子宫肿瘤的大小、数目、位置和血流分布，且相对其他检查方法，超声具有费用低廉、操作简便、可重复性等优点，能为子宫肉瘤的诊断提供第一线索。子宫平滑肌肉瘤常表现为不规则的混合回声或回声较差，肿瘤内部一般为中低不均回声或呈囊实混合性回声；肿瘤内部、周边血流信号显着增多，流速增快；血管分布形态不规则，排列杂乱，管径粗细不均；可呈现彩色“镶嵌样”血流伴有血流阻力指数降低、收缩期峰值升高等。子宫内膜间质肉瘤超声检查可表现为来源于子宫内膜的边界不清楚的低回声团块，周边环绕血流且团块内部血流丰富，子宫内膜回声不均。但是，这些特征也可见于良性的子宫肌瘤，因此，盆腔超声检查的鉴别诊断意义有限。在子宫肉瘤诊断中，相比盆腔超声成像，MRI可提供更多的分析细节。子宫肉瘤在T2WI上多表现为高于肌层信号的、不均质的中高信号肿块；而大部分普通未变性子宫肌瘤T2WI表现的信号低于肌层。但是信号强度并非判断恶性病变的可靠指示。研究显示，边界不清、瘤内出血和坏死的分叶状子宫高信号肿块提示可疑的子宫肉瘤。然而，变性的或不典型的子宫肌瘤也可以出现以上MRI特征。小样本研究显示，钆造影MRI诊断子宫肉瘤可达到90%以上的特异度；弥散加权MRI有助于区分普通及变性的子宫肌瘤和肉瘤。尽管PET-CT有助于评估肿瘤的扩散范围，但在区分子宫肌瘤和早期子宫肉瘤中并无优势。虽然整体来说子宫肉瘤对氟脱氧葡萄糖的摄取高于肌瘤，但个体差异太大，因此，难以准确区分良恶性子宫肿瘤。虽然MRI检查是目前最有效的鉴别诊断方法，但由于子宫肉瘤的发病率极低，而肌瘤发病率极高，对所有子宫肌瘤患者进行MRI筛查的成本太高，且阳性预测值低，所以建议MRI用于临床特征和盆腔超声提示子宫肉瘤可疑的患者。
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肿瘤标志物
目前尚无特异性的子宫肉瘤标志物或血液生化指标辅助诊断子宫肉瘤。CA125是常用的妇科肿瘤血清标志物。有文献报道子宫平滑肌肉瘤患者术前CA125水平明显高于子宫平滑肌瘤患者。CA125虽然灵敏度高，但特异度较差，一些妇科良性疾病如炎症、子宫内膜异位症或非妇科疾病如结核、肝炎、胰腺炎，以及非妇科肿瘤性疾病如胃癌、肺癌等都会有不同程度的升高。目前还没有可靠的证据说明CA125在子宫肉瘤诊断和鉴别诊断中的意义。乳酸脱氢酶（LDH）是糖酵解的关键酶，血清LDH升高可见于心、肾、肝脏疾病及恶性肿瘤、血液病等多种疾病，还可以作为鉴别良恶性疾病的指标。一项包括227例患者的研究显示，MRI扫描联合血清LDH检测用于区分平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤的阳性和阴性诊断率分别从93.3%和83.3%均提高到100%。但目前缺少基于人群的大样本研究，血清LDH在子宫肉瘤鉴别诊断中的意义有待进一步明确。
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组织活检术
组织活检术被认为是术前明确子宫肿瘤性质的金标准检查。活检的方式有分段诊刮术、宫腔镜下定位活检、宫颈组织活检术等。分段诊刮术适用于绝经后阴道流血者排查内膜病变、超声提示宫腔内膜不均匀增厚或影像学发现宫腔内有可疑占位性病变者。此种方法简便、费用低，在临床应用较广。宫腔镜可在直视下观察子宫内膜病变或肿物外观，初步判断良恶性，主要用于疑有病变而宫腔诊刮阴性及明确宫腔肿物性质者。宫颈组织活检术常用于宫颈肿物者。确诊的子宫肉瘤病例中术前组织学病理阳性者较少，一方面大多数子宫肉瘤术前与良性肿瘤类似而无必要行此检查，另一方面能够取到病变组织的概率不高。根据不同报道，子宫内膜活检术对子宫肉瘤的术前诊断率为33%～68%。实际上，对于不同病理类型的子宫肉瘤，子宫内膜活检的术前诊断价值有所不同。子宫内膜间质肉瘤及子宫癌肉瘤诊刮确诊率明显高于子宫平滑肌肉瘤，主要是由于子宫平滑肌肉瘤位于子宫肌层，诊刮时很难刮取到病变组织。
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术中评估
有文献报道，在行子宫切除或肌瘤剔除术时，手术中若观察到肿瘤为单个结节或多个囊实性的肿块，边界不清，剖面失去旋涡状结构，而为红黄相间、均质性、质脆、鱼肉样、伴出血坏死，包膜不完整或者呈弥漫性生长及伴肌层浸润者，应高度怀疑子宫肉瘤可能。由于冰冻病理取材有限及冰冻状态下对细胞的异型性、核分裂像及坏死的判断难度增大，依靠术中冰冻病理明确或排除子宫肉瘤的诊断并不可靠。
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结语
由于子宫肉瘤缺乏典型的临床表现、可靠的影像学特征和特异性的肿瘤标志物，准确的术前诊断非常困难。综合考虑多种因素，包括高危因素、临床症状、影像学检查、肿瘤标志物和组织活检病理，有助于术前鉴别诊断子宫肉瘤和子宫肌瘤。（参考文献略）
封面图片来源：视觉中国
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