实例剖析：恶性肿瘤再入院主诊断编码选择

引言

恶性肿瘤一般需要长期、反复的住院治疗，因此恶性肿瘤病人因疾病多次入院也成为医院常见状况。恶性肿瘤病人因疾病多次入院而临床上简单笼统地撰写会给主诊断的选择带来一定的困难，容易出现错误，而正确的疾病诊断分类编码是诊断相关组（DRGs）分组的依据，能够在规范医疗服务行为、控制医疗费用等方面起到非常重要的作用。本文整理归纳恶性肿瘤病案中常见再入院情况，分析恶性肿瘤再入院主诊断选择原则和方法，以便大家参考。

第

1

则

常见恶性肿瘤相关病案主要诊断

参照ICD-10主要诊断的选择原则：在本次医疗活动中，患者有一种或以上的疾病，要选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为主要诊断。

常见恶性肿瘤相关的住院病案诊断及编码分类见表1；从表1中可以发现与恶性肿瘤相关的主诊断编码不仅有恶性肿瘤C00~C97的编码，还涉及恶性肿瘤治疗后的各种并发症、肿瘤恢复期（Z54）等一系列多种疾病的编码。

第

2

则

恶性肿瘤再入院主诊断选择及编码

通过对医院日常出院病案分析可以得出与恶性肿瘤相关的主要诊断有多种情况。对主诊断的编码选择要通过查阅出院小结、入院记录、病程录、手术记录等资料来完成，常见的情况有以下几种：

（1）入院后首次明确诊断为恶性肿瘤并进行治疗的，主要诊断选择为恶性肿瘤，疾病编码在C00~C97中选择。

例如：

患者入院后诊断为宫颈恶性肿瘤，先进行一个疗程的化疗然后再入院行手术治疗，虽然这次入院并未手术治疗但仍应按宫颈恶性肿瘤C53进行编码，术前化疗作为附属编码。

（2）病人入院前因恶性肿瘤已进行过放化疗的治疗，以此入院是为进行手术切除治疗的应选择该切除部位的恶行肿瘤编码为主要诊断编码。

（3）治疗如针对继发性肿瘤时，无论原发肿瘤是否存在，都应以继发肿瘤为主诊断编码。

例如：

患者入院后查出肺癌伴脑部转移，因肺部肿瘤侵及范围太广无法手术遂行脑肿瘤切除术，此时应选择脑继发性肿瘤C79.3为主要诊断。

（4）如果住院的目的是为确定肿瘤范围、恶性程度或为进行某些操作，即使患者做过放化疗，主要诊断仍应选择原发或继发部位的恶行肿瘤编码为主诊断编码。

例如：

患者患肝恶性肿瘤3个月，已进行化学治疗1个疗程，此次入院目的是行B超下肝穿刺活检以确定肿瘤病理，此时应选择肝恶性肿瘤C22为主要诊断。

（5）患者在第一次入院时已确诊恶性肿瘤，第二次入院是为行放化疗治疗，这时主诊断编码应为Z51，但要分清以下几种情况：放射治疗疗程Z51.0；为肿瘤化学治疗疗程Z51.1；为随后治疗的准备医疗Z51.4；姑息性医疗Z51.5；需通过认真阅读病案来进行编码。

（6）只是针对恶性肿瘤所造成的并发症进行治疗，应以该并发症作主要诊断。

例如：

患者为晚期胃癌，多次入院治疗，此次入院是为腹水做腹腔引流以减轻病人症状，主要诊断应为腹水R18，胃癌为附属诊断。

（7）对恶性肿瘤治疗后的并发症治疗是以并发症做主要诊断。

例如：

患者此次住院原因是化疗后白细胞减少，治疗后白细胞正常继续化疗则主要诊断为D70，化疗Z51.1为附属编码。

（8）对于恶性肿瘤患者再次入院手术的情况要详细分析，如果是因手术产生的并发症则以并发症做主要诊断。

例如：

患者2个星期前做了直肠癌根治术，现因肠梗阻再次行手术治疗，此时主诊断应为术后肠梗阻K91.3。

（9）如果手术切除是为了消除与恶性肿瘤有关的危险因素，降低激素水平，那么主要诊断应选择与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术，疾病编码为Z40.0。

（10）患者是为了某些特殊检查或特殊操作、治疗后随访未进行任何治疗的入院。

从入院记录和出院小结中可以发现具体情况：

如果是为了可疑恶性肿瘤的观察则主诊断编码为Z03.1；

如果是恶性肿瘤治疗后的随诊检查则主诊断编码为Z08；

如果是恶性肿瘤治疗后的恢复期则编码为Z54；

如果为恶性肿瘤治疗后的随诊医疗则主诊断编码为Z43~Z51，这里需要注意的是Z43对人工造口的维护包括人工造口的闭合、探子或探条的导入、重新形成、去除导管、洗涤或洗净，但不包括仅为人工造口状态不需医疗者（Z93.-）、外口的并发症（J95.0、K91.4、N99.5）、假体和其他装置的安装和调整（Z44~Z46）。

（11）患者因怀疑恶性肿瘤入院准备手术治疗但在术前发现有手术禁忌症而暂停手术，此种情况应编码为Z53.0由于禁忌症而未进行操作。

例如：

患者入院拟行胃癌根治术，术前常规检查发现持续性房颤，故而暂停手术出院，主诊断编码选择Z53.0，胃恶性肿瘤C16.9为附加编码。

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