引言
病案首页主要诊断和主要手术操作的填写质量，不仅体现了医院医疗质量水平的高低，而且直接决定DRGs的应用成效，影响医院的经济利益。提高病案首页主要诊断和主要手术的编码准确率是每个医院必须面对的重点问题。本文实例剖析病案首页主要诊断、主要手术选择及编码中常见的问题，提高病案首页质量。
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主要诊断选择总则
原则上患者一次住院只能有一个主要诊断，而这个主要诊断是指患者本次住院就医的主要原因的疾病。因此，主要诊断选择的总则是在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
外科主要诊断一般与主要手术相对应。产科主要诊断主要是并发症或伴随疾病。
主要诊断缺陷实例解析
1.医师问题
（1）医师对选择主要诊断规则掌握不透彻
例：
主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病
其他诊断：急性下壁心肌梗死
根据主要诊断选择总则，选择对健康危害最严重的，应选择：急性下壁心肌梗死作为主要诊断。
（2）病灶部位未能指明
例1：
脑出血未能指明具体出血部位。
如：丘脑出血，简单填写为脑出血，是不准确的。
例2：
乳腺恶性肿瘤未能指明肿瘤的具体象限。
如：乳腺恶性肿瘤，上部，笼统填写为乳腺恶性肿瘤也是不准确的。
（3）诊断未能体现诊疗目的
例1：
肺癌术后，未具体体现此次来院目的是化疗、免疫治疗还是其他治疗。
例2：
胆总管结石术后，未具体体现此次来院目的是进行手术的后续治疗还是只是说明一种状态。
（4）症状、体征、临床表现一般不能做主要诊断
例1：
梗阻性黄疸，胆总管结石
要选择引起梗阻性黄疸的病因胆总管结石作为主要诊断。
例2：
早产儿，新生儿肺炎
要选择新生儿肺炎作为主要诊断。
2.编码员问题
（1）合并编码
在ICD的编码原则中规定，当两个疾病诊断或者一个疾病诊断有相关的临床表现被分类到一个编码时，这个编码称之为合并编码。
例1：
高血压性肾病I12.9和高血压性心脏病I11.9应合并为高血压性肾病合并心脏病I13.9。
例2：
急性上消化道出血K92.2和十二指肠球部溃疡K26.7应合并为十二指肠球部溃疡伴急性出血K26.0。
（2）综合编码
例:
系统性红斑狼疮 M32.9合并干燥综合征M35.0，应编重叠综合征M35.1。
（3）编码员对医师书写的诊断习惯不了解
例1:
2型糖尿病e11.9
糖尿病肾病E14.2 N08.3*
应选择2型糖尿病肾病E11.2 N08.3*为主要诊断
例2：
2型糖尿病E11.9
糖尿病周围神经病变E14.4 G63.2*
糖尿病视网膜病变E14.3 H36.0*
应选择2型糖尿病伴多个并发症E11.7为主要诊断。
（4）编码员对ICD-10知识欠缺造成编码错误
例1:
急性前壁心肌梗死I21.0合并急性下壁心肌梗死I21.1，应编：急性多部位心肌梗死I21.2。
例2：
妊娠期疾病：高血压、糖尿病，要分清是妊娠期患病还是妊娠前患病。
妊娠期高血压O13
妊娠期糖尿病O24.4
妊娠合并高血压 O10.9
妊娠合并糖尿病O24.3
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