引言
一、案例
1、主要诊断选择错误
例1：
患者，男，75岁，膀胱癌术后，为行膀胱镜入院。入院后行膀胱镜，术中于膀胱顶壁弥漫性菜花样肿物，行经尿道膀胱病损电切术，病理回报膀胱乳头移行细胞癌Ⅰ-Ⅱ级。
主要诊断：恶性肿瘤手术后的随诊检查（Z08.0）
主要手术：经尿道膀胱病损电切术（57.49）
错误原因分析：根据恶性肿瘤的主要诊断原则中，当对恶性肿瘤进行外科手术切除时，应以恶性肿瘤作为主要诊断，且恶性肿瘤手术后的随诊检查是指治疗后的医疗监督，该患者此次入院行手术，且病理诊断明确，主要诊断应该是膀胱顶恶性肿瘤（C67.1），病理诊断为乳头状移行细胞癌（M813000/3）。本例中，编码员对于主要诊断选择原则掌握不够，未能对病案首页中的主要诊断进行分析和判别，造成主要诊断选择错误。
例2：
患者，女，45岁，左乳侵润性导管癌保乳术后6月余，为行假体植入术入院治疗，入院后行“单侧乳房假体植入术”，术后恢复良好，出院。
主要诊断：恶性肿瘤的支持治疗（Z51.5）
主要手术：单侧乳房假体置入术（85.53）
错误原因分析：患者此次入院主要目的是为行假体置入术，属于涉及整形手术的随诊医疗（Z42），即损伤或手术愈合后的整形手术和重建手术，正确主要诊断应该是乳房术后整形（Z42.1）。查阅原始病历，临床医师给出的主要诊断为“乳癌术后”，编码员对于主要诊断选择原则掌握不够以及对于疾病编码类目含义掌握不准确，导致主要诊断编码错误。
2、主要诊断编码错误
例3：
患者，女，36岁，主诉“停经35天，B超提示子宫瘢痕部位妊娠”入院，入院后完善检查子宫瘢痕部位妊娠可能性大，行“开腹探查术+子宫下段病灶切除术+妊娠物清除术+子宫瘢痕清除术”，手术顺利，术后恢复良好出院。
主要诊断：妊娠合并子宫瘢痕（O34.2）
主要手术：子宫瘢痕妊娠去除术（74.3）
错误原因分析：该患者临床主要诊断为“子宫剖宫产瘢痕部位妊娠”。根据编码原则，正确的编码应该是归属于异位妊娠（O00）中的剖宫产瘢痕妊娠（O00.8）。妊娠合并子宫瘢痕属于为已知或可疑盆腔器官异常给予的孕产妇医疗（O34），这种情况是作为母体观察、住院或其他产科医疗的原因或作为产程开始前剖宫产的原因。本例中，编码员对于妊娠合并子宫瘢痕（O34.2）与剖宫产瘢痕妊娠（O00.8）的含义掌握不清晰，导致主要诊断编码选择错误。
3、手术编码错误
例4：
患者，男，52岁，患者主诉：“进食哽咽感2年余”入院，入院后完善检查，食道贲门失迟缓症诊断明确，行经口内镜肌切开术，手术顺利，术后恢复良好出院。
主要诊断：贲门失弛缓（K22.0）
主要手术：肌切开术（83.02）
错误原因分析：本例中患者因“贲门失迟缓症”行“经口内镜下肌切开术”，在医院编码系统中，编码员根据临床医师诊断输入关键词“切开”检索结果中对应的即“肌切开术（83.02）”，编码员即选择其作为主要手术编码，编码员因不了解手术方式，导致主要手术编码选择错误。根据主要诊断选择原则，一般情况下，有手术治疗患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病一致，该患者因贲门失迟缓行经口内镜肌切开术，应选择食管贲门肌层切开术（42.7）作为主要手术编码，而不是归宿于肌肉骨骼系统的肌切开术（83.02）。
4、操作编码错误
例5：
患者，女，52岁，7天前因右侧盆腔囊实性肿物于外院行腹腔镜辅助阴式子宫及双附件切术，术后逐渐出现腹胀，3天前行腹部B超提示腹腔积液。术后7天于我院门诊行B超提示右侧输尿管中下段管壁连续性模糊，拟中断。入院后完善检查，右输尿管断裂诊断明确，腰麻下行DSA下尿道扩张术+输尿管检查+经皮肾穿刺+双J管置入术，术中见输尿管连续性中断，放置双J管支撑输尿管，术后对症治疗，术后恢复良好，出院。
主要诊断：操作中输尿管损伤（T81.2）
其他诊断：肾盂积水（N13.3），腹腔积液（R18），全子宫切除术后（Z98.8），女性盆腔积液（N94.8），腹膜炎（K65.9），泌尿道感染（N39.0）
损伤、中毒：在手术中的意外损伤（Y60.0）
主要手术：尿道扩张术（58.6）
操作：（1）输尿管镜检查（56.3），（2）输尿管支架植入术（59.8），（3）膀胱镜检查（57.3）。
错误原因分析：该患者在住院期间进行多个操作，应该首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（输尿管支架置入术），然后依日期顺序逐一填写其他治疗性操作，然后再填写诊断性操作。因此本例正确的操作编码应该是：（1）输尿管支架植入术（59.8），（2）输尿管镜检查（56.3），（3）膀胱镜检查（57.3）。
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二、讨论
1、编码人员是关键
专业的编码工作人员应该具有一定的医学知识、专业知识水平以及责任心，这样才能确保疾病分类编码的准确性。
在疾病和手术操作编码错误及主要诊断、主要手术选择错误中，临床知识匮乏是编码错误的一个重要原因。如例4中，编码员因不了解手术方式，导致编错手术编码。同时编码员务必加强编码知识的学习，提高专业技能及灵活运用能力。案例分析中，可以看出编码员对于部分编码含义掌握不准确，比如剖宫产瘢痕妊娠（O00.8）和妊娠合并子宫瘢痕（O34.2）。
尤其应注意部分特殊章节的编码，例如Z编码在恶性肿瘤疾病分类中的应用、医疗并发症的编码等。在恶性肿瘤疾病分类中使用Z编码，应根据病情及诊疗过程，根据不同的使用范围选择相应的编码，比如例2中，翻阅原始病例发现，临床医师书写的主要诊断为“乳癌术后”，编码员因对类目含义掌握不准确，将涉及整形手术的随诊医疗（Z42）错编入属于其他医疗照顾类目（Z51）。在加强上述知识储备的同时，编码员还需提高阅读能力。
2、临床医师是基础
在目前的编码人员配置下，编码员无法做到每份病历仔细查阅后进行编码，这也对临床医师的病案首页填写规范性提出了更高的要求，临床医师务必正确、完整的填写病案首页，包括诊疗过程中各项辅助检查。
例4即是由于临床医师未能规范填写手术名称，同时编码员又未能与临床医师及时沟通，导致编码错误。可见临床医师正确规范填写病案首页是做好疾病编码的重要基础，因此临床医师应掌握病案首页填写的基本原则以及国际疾病分类的相关知识，实际工作中在病案首页填写存在问题时应及时与编码员进行沟通。
3、医院管理是保障
在医院病案信息网络化管理过程中，曾实行临床医师完成好病案首页诊断名称并完成ICD-10的疾病编码工作，由编码员进行二次审核，但在运行中发现由于医师长期临床思维训练的结果，导致其书写疾病诊断习惯于《诊断学》中要求遵从疾病的发展规律书写，同时由于疾病分类系统和疾病诊断名称系统是两个完全不同的概念，要求临床医师完全按照ICD书中对疾病名称书写诊断是不恰当的，不利于病案首页的准确编码，医院及时将工作流程调整为临床医师填写病案首页，由专业的编码人员进行编码。但这种工作模式就对编码员有了更高的要求，医院应进一步加强对病案科室的建设，增加编码人员的数量，提高编码人员的专业素质，并加强对于临床医师的培训，为临床医师与编码员建立沟通平台。
来源：《中国病案》
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