第5届CSCO乳腺癌高峰论坛特辑·大会报告3改变临床实践的关键研究结果解读
在乳腺癌诊治过程中，HER2 是重要的预后指标和靶向 HER2 药 物的预测指标，约 18%~20%的乳腺癌患者会出现 HER2 的过表达， 准确分析 HER2 状态是乳腺癌患者预后判断以及制定有效治疗方案 的 先 决 条 件 ，对 乳 腺 癌 的 诊 疗 具 有 重 要 的 指 导 作 用。 本文将结合HER2状态判断相关的技术手段及其临床应用，来阐明转化医学在乳腺癌诊治中的重要作用。
临床常规的HER2检测手段及其不足
目前临床常规的HER2检测手段包括免疫组化（IHC）和荧光原位杂交（FISH）。IHC检测的是细胞膜上HER2蛋白的表达情况，而FISH则是以17号染色体着丝粒探针作为内参，通过计算HER2基因探针与17号染色体着丝粒探针杂交信号的比率来判断HER2基因是否有扩增。按照美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国病理医师学会（CAP）发布的《HER2检测临床实践指南》以及《中国抗癌协会HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识》，IHCHER2阳性的定义为3+，即30%以上的浸润性癌细胞其细胞膜呈全周的强着色，而FISHHER2阳性的定义为HER2与17号染色体的信号比（HER2/CEP17）大于2.2。IHC0或1+以及FISHHER2/CEP17比值小于1.8则称为HER2阴性。IHC2+以及HER2/CEP17比值在1.8～2.2之间的被称为不确定结果，需要结合IHC和FISH的结果进行综合的判断。
随着乳腺癌临床治疗理念的不断发展，IHC和FISH自身固有的一些不足，使得它们无法更进一步满足患者最新的诊疗需求，这已经成为乳腺癌临床诊疗过程中的一个突出问题。IHC和FISH的不足主要表现在以下几个方面：
①存在一些病例，IHC和FISH得出的均为不确定结果，无法对HER2状态做出明确判断；②经IHC或FISH判断为HER2阳性的患者未必能从靶向治疗中获益，导致这种现象的原因可能是检测体系本身所造成的假阳性，也可能是HER2的信号通路中还存在其他异常的位点；③肿瘤异质性的存在导致IHC和FISH均无法避免假阴性结果；④部分患者无法提供检测所需的组织标本，或者组织标本无法满足进行检测的基本要求；⑤既往的临床研究表明，患者病情发展及治疗过程中会发生HER2状态的变化，而IHC和FISH均无法对患者的HER2状态进行动态、实时的监测。
鉴于IHC和FISH的上述不足，为保证更好地指导乳腺癌患者的个体化治疗，亟需在上述两种方法之外寻找新的检测手段，以便对IHC和FISH的检测结果提供补充和参考，对患者的HER2状态做出全面、动态、准确的判断。由于创伤小，方便操作，通过采集患者外周血进行HER2的状态判断一直以来广受关注，目前技术手段相对成熟的包括HER2ECD检测以及循环肿瘤细胞（CTC）HER2检测两种。
左图 HER2 分子结构，右图 循环肿瘤细胞
HER2ECD检测
在金属蛋白酶的作用之下，HER2蛋白胞外端（ECD）分子量为95kDa的区域将会断裂并释放到血液循环系统中，这使得外周血HER2的检测成为可能。根据不同的文献报道，早期乳腺癌患者HER2ECD的阳性率在3.1%~34%之间，均值为11.4%，而在转移性乳腺癌患者中，HER2ECD的阳性率在23%~62%之间，均值为36.5%，远远高于组织学HER2的阳性率。但是以往报道所采用的研究体系各不相同，判断为阳性的标准也不一致，这在某种程度上影响了各个研究报道之间的可比性。目前临床对HER2ECD的关注主要集中在HER2状态辅助判断、患者预后判断、靶向治疗的疗效预测和评价等几个方面。
关于HER2状态的辅助判断，衡量其准确性的一条关键指标就是与组织学的相关性。但是，由于所采用的HER2ECD以及组织学检测方法各不相同，既往研究显示，不管是早期乳腺癌还是晚期乳腺癌患者，HER2ECD检测与组织学检测的相关性并不好，敏感性也不理想。因此，目前并不推荐HER2ECD用于患者HER2状态的常规判断，但是可以作为组织学检测的有益补充。组织学和HER2ECD不一致的结果可以分为两种，一种是组织学阳性而HER2ECD阴性，另外一种是组织学阴性但HER2ECD阳性。对于前者，可能是肿瘤本身特性或ECD释放相关的酶类活性不足所导致，常规诊疗即可，而后者则提示，由于肿瘤异质性或检测体系本身的原因，组织学的检测有可能是假阴性，可能需重新判定。通过HER2ECD的这种校正和提示功能，患者HER2状态的判断可能会更为准确，但是在这方面还缺乏足够的循证医学证据，还有待进一步的临床研究来证实。
从HER2ECD的产生机理上分析，HER2的过度表达是HER2ECD升高的必要前提，而HER2ECD的断裂和释放又导致HER2胞内端酪氨酸激酶区域的持续活化，进而引发肿瘤细胞的各种恶性行为。因此HER2ECD的升高应该与患者的不良预后相关。的确，不管是前瞻性的还是回顾性的临床研究也均证实，无论是早期的还是晚期的乳腺癌患者，HER2ECD均具有较好的预后价值。
关于HER2ECD对靶向治疗的疗效评价方面，目前相对一致的观点认为，HER2ECD的降低比例超过20%则提示患者治疗有效。但是，在HER2ECD对靶向治疗的疗效预测方面，目前还存在很大的争议。有研究者认为，HER2ECD越高说明HER2的过表达程度越高，因此患者HER2ECD的基线值越高则从靶向治疗中获益的可能性越大；而有的研究者则认为，曲妥珠单抗的作用靶点在HER2ECD上，HER2ECD释放得越多，曲妥珠单抗作用的靶点就会越少，因此患者HER2ECD的基线值越高则从靶向治疗中获益的可能性越小。此外，还有的研究表明，HER2ECD的表达水平与患者靶向治疗的获益并无关联。而我们认为，到底患者是否能从靶向治疗中获益，需要分析释放和留在细胞表面的HER2ECD比例，必须结合患者组织学的HER2状态进行综合分析。遗憾的是，目前并未见到这方面的研究报道。
总体来讲，由于缺乏一致的研究体系以及一致的阳性判断标准，在HER2ECD领域目前还缺乏高质量的研究以及一致性的结果，导致其临床应用受到了极大的限制。但是这并不影响我们对该领域的关注，相信随着检测体系以及阳性判断标准的进一步统一，很多临床诊疗中面临的问题将会得以解决，并且最终影响我们的临床实践。
CTCHER2检测
CTC指的是从肿瘤组织脱离并进入血液循环系统的肿瘤细胞，这种细胞的产生是导致患者远处转移发生的必要前提。CTC的检测和分子分型目前被认为是一种非常有效的工具，能够更加精确地判断患者的预后，并且能够动态实时地分析患者的分子生物学特征。CTC的HER2检测是乳腺癌治疗领域关注的热点，由于血液中的CTC含量很少，因此检测之前需要通过细胞大小、密度以及表面抗原等特征对CTC进行富集，之后再结合逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）、FISH或免疫蛋白等方法检测HER2的表达情况。
有的研究者通过RT-PCR检测细胞角蛋白（CK）或者上皮黏附蛋白（EpCAM）的表达来确认富集的细胞中含有CTC，进而再通过RT-PCR检测HER2的表达，有表达则为阳性而无表达则为阴性。这种做法的优势在于阴性、阳性很容易判断，但是缺点是无法明确样品中肿瘤细胞的具体含量，检测结果体现的是样品中HER2表达的平均值，并不一定真实反映肿瘤细胞本身的情况。
很多研究更看重通过FISH或者免疫蛋白来分析CTC的HER2状态，因为该检测是明确在肿瘤细胞上进行的。目前，采用CellSearch系统，对CTC细胞核中的HER2基因进行全自动的FISH分析已基本可行，但仍须进一步完善和优化，而对CTC细胞表面的HER2蛋白进行全自动的免疫荧光分析已经非常可靠和成熟，现在问题的关键在于如何制定HER2阳性的判读标准。
Marta等人采用的CTCHER2的阳性标准为：患者检出的CTC中，超过50%的细胞有HER2表达。以此标准与组织学的结果进行比较发现，两者之间的总体不一致性高达32%，其中29%的组织学HER2阴性患者检测到了HER2阳性的CTC，而42%的组织学HER2阳性患者其CTC的HER2状态却为阴性。该研究充分说明了肿瘤的异质性，提示我们对组织学和CTC的HER2状态需要进行区别对待。但是该研究所采用的CTCHER2阳性标准相对随意，并没有患者临床治疗相关数据的支持。而且更为重要的是，CTC上HER2的表达强度各不相同，只看表达的百分比而忽视表达的强度并不能够完整、真实地反映患者的HER2状态。
正是因为如此，很多研究者试图采用HER2的表达强度来制定CTCHER2阳性的判读标准。Sabine等人采用了6种HER2表达各不相同的细胞系，根据这些细胞系的HER2表达强度，制定了CTCHER2表达强度的标准，分别为0、1+、2+和3+。此外，Michail等人也是采用了6种HER2表达各不相同的细胞系制定了类似的判读标准，但是他们进而制定了一个HER2表达强度计算公式，结合相应的图像分析软件，能够以数值的形式体现HER2的表达强度，数值在2.5以上的被定义为HER2阳性，以下的则被定义为HER2阴性。以上判断标准的优势在于具体到了每个细胞的表达情况，但是CTC是一个异质性的群体，只重视点而忽视面也不能够完整、真实地反映患者的HER2状态。
总体来讲，CTC的HER2检测目前是乳腺癌研究关注的热点，其检测技术也相对成熟，但是目前CTCHER2阳性的判读标准还存在很多争议，这在很大程度上影响了其临床的指导意义。随着未来更多临床证据的出现，CTC的HER2检测可能会在很多方面改变我们现有的临床实践。
结语
综上所述，HER2是乳腺癌重要的预后指标和靶向HER2药物的预测指标，准确分析HER2状态对乳腺癌的诊疗具有重要的指导作用。现有HER2检测存在的不足使得外周血HER2的检测成为了临床关注的焦点，目前围绕着HER2ECD以及CTCHER2这两个方面已经开展了大量的转化性研究工作并取得了阶段性的成果。这些研究工作将会为乳腺癌诊疗过程中所面临的诸多实际问题提供答案，最终将有可能改变我们现有的临床实践，更好地实现对患者的个体化治疗。
上述过程充分体现了转化医学的精髓，即以患者为中心，以临床问题为出发点并最终回到临床，解决临床的实际问题，而这也正是转化医学目前受到广泛关注的根本原因。
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