患者 男，42 岁。因“头部外伤后 1 个月，右侧搏动性突眼及颅内杂音 20 d”入院。人院时查体见右侧眼球突出，球结膜充血水肿，于右侧额颞部听诊可闻及与脉搏一致的杂音。术前行 Mata 试验 1 周，患者能够完全耐受闭塞右侧颈内动脉。全脑血管造影显示为右侧颈动脉海绵窦瘘（CCF），经右侧眼上静脉引流（图 1）。同时发现右侧脑膜中动脉分支与海绵窦沟通，参与瘘的形成，亦向右侧眼上静脉引流（图 2）。我们尝试用可脱性球囊封堵 CCF 颈内动脉瘘口。由于瘘口较大，无法单纯用一枚球囊进行封堵。最终使用了 4 枚球囊，封堵了 CCF 瘘口的同时，也闭塞了右侧颈内动脉（ICA）。经左侧颈内动脉及椎动脉造影，见侧枝循环代偿良好（图 3）。右侧颈外动脉造影见右侧脑膜中动脉分支与海绵窦的沟通依然存在。术后患者临床症状完全消失。未再给予特殊治疗。45 d 后复查发现右侧颈内动脉闭塞完全，颈内动脉瘘口无复发，同时右侧脑膜中动脉分支与海绵窦的沟通完全消失（图 4）。患者的 CCF 彻底治愈，无任何临床症状及体征。
图 1 右侧颈内动脉造影显示为颈动脉海绵窦瘘（Barrow A 型）a. 正位：b. 侧位 图 2 右侧颈外动脉造影见右翻脑膜中动脉分支与海绵窦沟通，参与瘘的形成，亦向右侧眼上静脉引流（Barrow C 型）a. 动脉早期.b. 动脉晚期 图 3 侧枝循环代偿良好 a. 左侧颈内动脉造影；b. 左侧推动脉造影 图 4 术后 45 d 复查发现 CCF 彻底治愈，无复发 a. 正位；b. 侧位
讨论 外伤性 CCF 常因异常通路的血流量大而导致严重的临床症状。Barrow 根据脑血管造影及治疗方法将 CCF 分为 4 型：A 型为 ICA 主干与海绵窦交通；B 型为 ICA 分支与海绵窦相通；C 型为颈外动脉（ECA）分支与海绵窦交通；D 型即 B+C 型，ICA、ECA 分支同时与海绵窦交通（Journal of Neurosurery，1985，62：248）。在本病例，患者的右侧颈内动脉主干直接与海绵窦相通，可分为 Barrow A 型，是瘘的主要部分。同时右侧脑膜中动脉也与海绵窦相沟通，可分为 Barrow C 型，是瘘的次要部分。因此，该患者实为 Barrow A+C 型 CCF。可脱性球囊技术由于操作简便并且经济性好而成为治疗 CCF 的首选。在治疗瘘口较大的 CCF 时，往往会使用多枚球囊。在特殊病例中，有可能闭塞颈内动脉才能达到完全封堵瘘口的目的，但是要求患者有良好的侧枝循环来为闭塞的颈内动脉代偿供血。在本病例，患者颈内动脉瘘口较大，而且海绵窦内空间大，因此在放置多枚球囊后仍无法完整闭塞颈内动脉的瘘口。由于患者侧枝循环代偿良好，最终选择了在闭塞颈内动脉瘘口的同时闭塞颈内动脉。治疗后患者的临床症状完全消失。但患者仍然残留右侧脑膜中动脉与海绵窦的异常沟通。其残余部分可以理解为小型的硬脑膜动静脉瘘（DAVF）。DAVF 自愈的病例并不多见。可能是因为局部形成了血栓。本病例为一特殊类型的 CCF（Barrow A+C 型）。在通过闭塞 ICA 的方法治疗 Barrow A 型 CCF 后，Barrow C 型 CCF 自愈，提示我们部分体积小、引流静脉单一、血流缓慢、症状轻的外伤性 Barrow C 型 CCF 可以暂时观察，不必急于治疗。
编辑： 雨声
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